発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 7,548
| 99
| 703
| 625
| 1,770
| 1,715
| 2,045
| 2,106
| 16,611
|
観察を怠った
| 1,404
| 20
| 266
| 171
| 1,968
| 211
| 1,730
| 590
| 6,360
|
報告が遅れた（怠った）
| 274
| 15
| 68
| 25
| 50
| 104
| 86
| 157
| 779
|
記録などに不備があった
| 325
| 6
| 43
| 15
| 26
| 91
| 62
| 135
| 703
|
連携ができていなかった
| 1,846
| 40
| 245
| 148
| 535
| 506
| 618
| 651
| 4,589
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 693
| 5
| 57
| 9
| 588
| 105
| 1,360
| 400
| 3,217
|
判断を誤った
| 1,259
| 30
| 258
| 100
| 1,350
| 333
| 1,539
| 549
| 5,418
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,444
| 35
| 191
| 178
| 364
| 388
| 462
| 350
| 3,412
|
技術・手技が未熟だった
| 869
| 17
| 220
| 121
| 351
| 202
| 288
| 188
| 2,256
|
勤務状況が繁忙だった
| 2,916
| 45
| 226
| 175
| 1,178
| 638
| 1,297
| 815
| 7,290
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 190
| 4
| 17
| 17
| 64
| 47
| 96
| 55
| 490
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,023
| 16
| 118
| 74
| 216
| 265
| 304
| 430
| 2,446
|
その他
| 868
| 15
| 122
| 93
| 320
| 229
| 425
| 394
| 2,466
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 338
| 15
| 33
| 25
| 14
| 159
| 54
| 193
| 831
|
医薬品
| 1,137
| 7
| 28
| 5
| 43
| 24
| 25
| 40
| 1,309
|
医療機器
| 73
| 2
| 65
| 231
| 95
| 72
| 30
| 63
| 631
|
施設・設備
| 98
| 1
| 20
| 11
| 59
| 38
| 282
| 60
| 569
|
諸物品
| 87
| 7
| 55
| 29
| 122
| 55
| 194
| 79
| 628
|
患者側
| 587
| 2
| 110
| 13
| 1,347
| 87
| 1,523
| 161
| 3,830
|
その他
| 390
| 7
| 74
| 75
| 110
| 152
| 184
| 238
| 1,230
|
| その他 | 教育・訓練
| 1,073
| 24
| 131
| 133
| 311
| 269
| 440
| 280
| 2,661
|
仕組み
| 498
| 11
| 74
| 56
| 99
| 120
| 143
| 124
| 1,125
|
ルールの不備
| 582
| 13
| 71
| 64
| 85
| 136
| 134
| 154
| 1,239
|
その他
| 1,252
| 20
| 168
| 122
| 454
| 370
| 622
| 1,906
| 4,914
|
合計
| 26,774
| 456
| 3,363
| 2,515
| 11,519
| 6,316
| 13,943
| 10,118
| 75,004
|
|