ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2020年4月-6月(第62回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
1,924   3,642   25   36   175   355   159   279   464   863   368   725   539   1,074   592   1,111   4,246   8,085  
観察を怠った
353   666   4   8   85   133   40   79   520   957   44   97   453   899   170   343   1,669   3,182  
報告が遅れた(怠った)
61   117   2   4   14   29   9   17   12   25   20   44   32   47   47   87   197   370  
記録などに不備があった
81   155   2   2   10   21   3   7   14   16   22   47   20   33   37   68   189   349  
連携ができていなかった
476   868   11   18   65   132   41   65   170   301   113   225   176   317   199   353   1,251   2,279  
患者への説明が不十分であった(怠った)
181   326   2   2   12   25   1   5   182   316   18   50   331   688   130   255   857   1,667  
判断を誤った
322   598   7   10   59   117   22   49   404   724   69   156   418   820   163   309   1,464   2,783  
ヒューマンファクター知識が不足していた
315   632   4   9   45   88   40   88   88   161   71   141   110   208   93   179   766   1,506  
技術・手技が未熟だった
206   372   1   4   57   100   38   54   98   162   38   75   74   136   51   104   563   1,007  
勤務状況が繁忙だった
829   1,491   10   18   50   106   41   82   343   622   153   291   379   727   241   439   2,046   3,776  
通常とは異なる身体的条件下にあった
53   81   2   4   3   10   5   10   12   22   9   19   29   50   17   26   130   222  
通常とは異なる心理的条件下にあった
317   534   6   8   33   60   23   38   67   113   70   131   104   184   145   243   765   1,311  
その他
222   385   4   6   29   58   16   33   108   181   48   96   136   227   114   199   677   1,185  
環境・設備機器コンピュータシステム
100   168   2   4   9   15   10   14   5   7   34   63   16   22   64   108   240   401  
医薬品
284   464   3   5   8   15   0   0   10   18   6   13   6   13   8   16   325   544  
医療機器
19   33   0   0   16   24   55   105   30   49   13   34   10   16   21   38   164   299  
施設・設備
15   35   1   1   4   6   3   5   19   33   6   12   73   154   21   36   142   282  
諸物品
17   36   0   2   17   33   5   11   34   57   9   16   52   105   30   42   164   302  
患者側
130   254   0   0   26   48   3   7   317   627   8   26   348   713   34   61   866   1,736  
その他
77   175   2   3   16   40   15   33   31   60   27   64   48   86   69   118   285   579  
その他教育・訓練
264   464   3   6   34   62   32   62   83   130   38   85   102   199   61   117   617   1,125  
仕組み
113   202   2   2   15   35   15   27   35   49   16   41   43   75   48   71   287   502  
ルールの不備
133   243   2   5   12   34   9   20   24   31   17   46   32   60   38   74   267   513  
その他
373   637   7   10   51   91   34   59   165   259   109   196   196   344   592   1,151   1,527   2,747  
合計
6,865   12,578   102   167   845   1,637   619   1,149   3,235   5,783   1,326   2,693   3,727   7,197   2,985   5,548   19,704   36,752  


※発生要因は複数回答が可能である。