| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2020年4月-6月(第62回報告書分) 事例情報の報告
|
|
|
発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
2020年 4月〜6月
| 2020年 1月〜6月 (累計)
| 2020年 4月〜6月
| 2020年 1月〜6月 (累計)
| 2020年 4月〜6月
| 2020年 1月〜6月 (累計)
| 2020年 4月〜6月
| 2020年 1月〜6月 (累計)
| 2020年 4月〜6月
| 2020年 1月〜6月 (累計)
| 2020年 4月〜6月
| 2020年 1月〜6月 (累計)
| 2020年 4月〜6月
| 2020年 1月〜6月 (累計)
| 2020年 4月〜6月
| 2020年 1月〜6月 (累計)
| 2020年 4月〜6月
| 2020年 1月〜6月 (累計)
|
当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 1,924
| 3,642
| 25
| 36
| 175
| 355
| 159
| 279
| 464
| 863
| 368
| 725
| 539
| 1,074
| 592
| 1,111
| 4,246
| 8,085
|
観察を怠った
| 353
| 666
| 4
| 8
| 85
| 133
| 40
| 79
| 520
| 957
| 44
| 97
| 453
| 899
| 170
| 343
| 1,669
| 3,182
|
報告が遅れた(怠った)
| 61
| 117
| 2
| 4
| 14
| 29
| 9
| 17
| 12
| 25
| 20
| 44
| 32
| 47
| 47
| 87
| 197
| 370
|
記録などに不備があった
| 81
| 155
| 2
| 2
| 10
| 21
| 3
| 7
| 14
| 16
| 22
| 47
| 20
| 33
| 37
| 68
| 189
| 349
|
連携ができていなかった
| 476
| 868
| 11
| 18
| 65
| 132
| 41
| 65
| 170
| 301
| 113
| 225
| 176
| 317
| 199
| 353
| 1,251
| 2,279
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 181
| 326
| 2
| 2
| 12
| 25
| 1
| 5
| 182
| 316
| 18
| 50
| 331
| 688
| 130
| 255
| 857
| 1,667
|
判断を誤った
| 322
| 598
| 7
| 10
| 59
| 117
| 22
| 49
| 404
| 724
| 69
| 156
| 418
| 820
| 163
| 309
| 1,464
| 2,783
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 315
| 632
| 4
| 9
| 45
| 88
| 40
| 88
| 88
| 161
| 71
| 141
| 110
| 208
| 93
| 179
| 766
| 1,506
|
技術・手技が未熟だった
| 206
| 372
| 1
| 4
| 57
| 100
| 38
| 54
| 98
| 162
| 38
| 75
| 74
| 136
| 51
| 104
| 563
| 1,007
|
勤務状況が繁忙だった
| 829
| 1,491
| 10
| 18
| 50
| 106
| 41
| 82
| 343
| 622
| 153
| 291
| 379
| 727
| 241
| 439
| 2,046
| 3,776
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 53
| 81
| 2
| 4
| 3
| 10
| 5
| 10
| 12
| 22
| 9
| 19
| 29
| 50
| 17
| 26
| 130
| 222
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 317
| 534
| 6
| 8
| 33
| 60
| 23
| 38
| 67
| 113
| 70
| 131
| 104
| 184
| 145
| 243
| 765
| 1,311
|
その他
| 222
| 385
| 4
| 6
| 29
| 58
| 16
| 33
| 108
| 181
| 48
| 96
| 136
| 227
| 114
| 199
| 677
| 1,185
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 100
| 168
| 2
| 4
| 9
| 15
| 10
| 14
| 5
| 7
| 34
| 63
| 16
| 22
| 64
| 108
| 240
| 401
|
医薬品
| 284
| 464
| 3
| 5
| 8
| 15
| 0
| 0
| 10
| 18
| 6
| 13
| 6
| 13
| 8
| 16
| 325
| 544
|
医療機器
| 19
| 33
| 0
| 0
| 16
| 24
| 55
| 105
| 30
| 49
| 13
| 34
| 10
| 16
| 21
| 38
| 164
| 299
|
施設・設備
| 15
| 35
| 1
| 1
| 4
| 6
| 3
| 5
| 19
| 33
| 6
| 12
| 73
| 154
| 21
| 36
| 142
| 282
|
諸物品
| 17
| 36
| 0
| 2
| 17
| 33
| 5
| 11
| 34
| 57
| 9
| 16
| 52
| 105
| 30
| 42
| 164
| 302
|
患者側
| 130
| 254
| 0
| 0
| 26
| 48
| 3
| 7
| 317
| 627
| 8
| 26
| 348
| 713
| 34
| 61
| 866
| 1,736
|
その他
| 77
| 175
| 2
| 3
| 16
| 40
| 15
| 33
| 31
| 60
| 27
| 64
| 48
| 86
| 69
| 118
| 285
| 579
|
その他 | 教育・訓練
| 264
| 464
| 3
| 6
| 34
| 62
| 32
| 62
| 83
| 130
| 38
| 85
| 102
| 199
| 61
| 117
| 617
| 1,125
|
仕組み
| 113
| 202
| 2
| 2
| 15
| 35
| 15
| 27
| 35
| 49
| 16
| 41
| 43
| 75
| 48
| 71
| 287
| 502
|
ルールの不備
| 133
| 243
| 2
| 5
| 12
| 34
| 9
| 20
| 24
| 31
| 17
| 46
| 32
| 60
| 38
| 74
| 267
| 513
|
その他
| 373
| 637
| 7
| 10
| 51
| 91
| 34
| 59
| 165
| 259
| 109
| 196
| 196
| 344
| 592
| 1,151
| 1,527
| 2,747
|
合計
| 6,865
| 12,578
| 102
| 167
| 845
| 1,637
| 619
| 1,149
| 3,235
| 5,783
| 1,326
| 2,693
| 3,727
| 7,197
| 2,985
| 5,548
| 19,704
| 36,752
|
|
|
|
|
|
| | |