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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2020年7月－9月（第63回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2020年
7月〜9月
| 2020年
1月〜9月
(累計)
| 2020年
7月〜9月
| 2020年
1月〜9月
(累計)
| 2020年
7月〜9月
| 2020年
1月〜9月
(累計)
| 2020年
7月〜9月
| 2020年
1月〜9月
(累計)
| 2020年
7月〜9月
| 2020年
1月〜9月
(累計)
| 2020年
7月〜9月
| 2020年
1月〜9月
(累計)
| 2020年
7月〜9月
| 2020年
1月〜9月
(累計)
| 2020年
7月〜9月
| 2020年
1月〜9月
(累計)
| 2020年
7月〜9月
| 2020年
1月〜9月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 1,863
| 5,505
| 37
| 73
| 172
| 527
| 163
| 442
| 474
| 1,337
| 552
| 1,277
| 461
| 1,535
| 521
| 1,632
| 4,243
| 12,328
|
観察を怠った
| 388
| 1,054
| 8
| 16
| 74
| 207
| 48
| 127
| 536
| 1,493
| 71
| 168
| 400
| 1,299
| 139
| 482
| 1,664
| 4,846
|
報告が遅れた（怠った）
| 80
| 197
| 5
| 9
| 20
| 49
| 3
| 20
| 14
| 39
| 32
| 76
| 16
| 63
| 30
| 117
| 200
| 570
|
記録などに不備があった
| 80
| 235
| 2
| 4
| 14
| 35
| 4
| 11
| 3
| 19
| 25
| 72
| 14
| 47
| 35
| 103
| 177
| 526
|
連携ができていなかった
| 481
| 1,349
| 11
| 29
| 61
| 193
| 36
| 101
| 115
| 416
| 145
| 370
| 161
| 478
| 144
| 497
| 1,154
| 3,433
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 200
| 526
| 3
| 5
| 16
| 41
| 2
| 7
| 147
| 463
| 25
| 75
| 324
| 1,012
| 85
| 340
| 802
| 2,469
|
判断を誤った
| 315
| 913
| 10
| 20
| 68
| 185
| 27
| 76
| 322
| 1,046
| 86
| 242
| 350
| 1,170
| 125
| 434
| 1,303
| 4,086
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 432
| 1,064
| 15
| 24
| 59
| 147
| 44
| 132
| 105
| 266
| 146
| 287
| 145
| 353
| 89
| 268
| 1,035
| 2,541
|
技術・手技が未熟だった
| 275
| 647
| 7
| 11
| 64
| 164
| 29
| 83
| 101
| 263
| 87
| 162
| 85
| 221
| 44
| 148
| 692
| 1,699
|
勤務状況が繁忙だった
| 685
| 2,176
| 16
| 34
| 58
| 164
| 48
| 130
| 294
| 916
| 184
| 475
| 287
| 1,014
| 180
| 619
| 1,752
| 5,528
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 50
| 131
| 0
| 4
| 4
| 14
| 6
| 16
| 26
| 48
| 14
| 33
| 26
| 76
| 13
| 39
| 139
| 361
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 208
| 742
| 3
| 11
| 27
| 87
| 21
| 59
| 53
| 166
| 64
| 195
| 59
| 243
| 98
| 341
| 533
| 1,844
|
その他
| 229
| 614
| 4
| 10
| 27
| 85
| 34
| 67
| 80
| 261
| 86
| 182
| 109
| 336
| 98
| 297
| 667
| 1,852
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 89
| 257
| 7
| 11
| 9
| 24
| 6
| 20
| 2
| 9
| 58
| 121
| 16
| 38
| 44
| 152
| 231
| 632
|
医薬品
| 354
| 818
| 1
| 6
| 6
| 21
| 1
| 1
| 12
| 30
| 5
| 18
| 6
| 19
| 14
| 30
| 399
| 943
|
医療機器
| 23
| 56
| 2
| 2
| 23
| 47
| 67
| 172
| 20
| 69
| 17
| 51
| 9
| 25
| 12
| 50
| 173
| 472
|
施設・設備
| 42
| 77
| 0
| 1
| 4
| 10
| 3
| 8
| 15
| 48
| 19
| 31
| 63
| 217
| 15
| 51
| 161
| 443
|
諸物品
| 33
| 69
| 5
| 7
| 8
| 41
| 7
| 18
| 34
| 91
| 29
| 45
| 39
| 144
| 19
| 61
| 174
| 476
|
患者側
| 181
| 435
| 1
| 1
| 20
| 68
| 2
| 9
| 380
| 1,007
| 34
| 60
| 398
| 1,111
| 47
| 108
| 1,063
| 2,799
|
その他
| 136
| 311
| 4
| 7
| 19
| 59
| 18
| 51
| 31
| 91
| 53
| 117
| 53
| 139
| 67
| 185
| 381
| 960
|
| その他 | 教育・訓練
| 347
| 811
| 11
| 17
| 38
| 100
| 34
| 96
| 120
| 250
| 125
| 210
| 156
| 355
| 93
| 210
| 924
| 2,049
|
仕組み
| 171
| 373
| 9
| 11
| 19
| 54
| 16
| 43
| 31
| 80
| 48
| 89
| 50
| 125
| 26
| 97
| 370
| 872
|
ルールの不備
| 220
| 463
| 6
| 11
| 22
| 56
| 28
| 48
| 32
| 63
| 66
| 112
| 51
| 111
| 46
| 120
| 471
| 984
|
その他
| 304
| 941
| 7
| 17
| 38
| 129
| 33
| 92
| 109
| 368
| 95
| 291
| 148
| 492
| 474
| 1,625
| 1,208
| 3,955
|
合計
| 7,186
| 19,764
| 174
| 341
| 870
| 2,507
| 680
| 1,829
| 3,056
| 8,839
| 2,066
| 4,759
| 3,426
| 10,623
| 2,458
| 8,006
| 19,916
| 56,668
|
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