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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2020年1月-3月(第61回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2020年 1月〜3月
| 2020年 1月〜3月 (累計)
| 2020年 1月〜3月
| 2020年 1月〜3月 (累計)
| 2020年 1月〜3月
| 2020年 1月〜3月 (累計)
| 2020年 1月〜3月
| 2020年 1月〜3月 (累計)
| 2020年 1月〜3月
| 2020年 1月〜3月 (累計)
| 2020年 1月〜3月
| 2020年 1月〜3月 (累計)
| 2020年 1月〜3月
| 2020年 1月〜3月 (累計)
| 2020年 1月〜3月
| 2020年 1月〜3月 (累計)
| 2020年 1月〜3月
| 2020年 1月〜3月 (累計)
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 1,718
| 1,718
| 11
| 11
| 180
| 180
| 120
| 120
| 399
| 399
| 357
| 357
| 535
| 535
| 519
| 519
| 3,839
| 3,839
|
観察を怠った
| 313
| 313
| 4
| 4
| 48
| 48
| 39
| 39
| 437
| 437
| 53
| 53
| 446
| 446
| 173
| 173
| 1,513
| 1,513
|
報告が遅れた(怠った)
| 56
| 56
| 2
| 2
| 15
| 15
| 8
| 8
| 13
| 13
| 24
| 24
| 15
| 15
| 40
| 40
| 173
| 173
|
記録などに不備があった
| 74
| 74
| 0
| 0
| 11
| 11
| 4
| 4
| 2
| 2
| 25
| 25
| 13
| 13
| 31
| 31
| 160
| 160
|
連携ができていなかった
| 392
| 392
| 7
| 7
| 67
| 67
| 24
| 24
| 131
| 131
| 112
| 112
| 141
| 141
| 154
| 154
| 1,028
| 1,028
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 145
| 145
| 0
| 0
| 13
| 13
| 4
| 4
| 134
| 134
| 32
| 32
| 357
| 357
| 125
| 125
| 810
| 810
|
判断を誤った
| 276
| 276
| 3
| 3
| 58
| 58
| 27
| 27
| 320
| 320
| 87
| 87
| 402
| 402
| 146
| 146
| 1,319
| 1,319
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 317
| 317
| 5
| 5
| 43
| 43
| 48
| 48
| 73
| 73
| 70
| 70
| 98
| 98
| 86
| 86
| 740
| 740
|
技術・手技が未熟だった
| 166
| 166
| 3
| 3
| 43
| 43
| 16
| 16
| 64
| 64
| 37
| 37
| 62
| 62
| 53
| 53
| 444
| 444
|
勤務状況が繁忙だった
| 662
| 662
| 8
| 8
| 56
| 56
| 41
| 41
| 279
| 279
| 138
| 138
| 348
| 348
| 198
| 198
| 1,730
| 1,730
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 28
| 28
| 2
| 2
| 7
| 7
| 5
| 5
| 10
| 10
| 10
| 10
| 21
| 21
| 9
| 9
| 92
| 92
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 217
| 217
| 2
| 2
| 27
| 27
| 15
| 15
| 46
| 46
| 61
| 61
| 80
| 80
| 98
| 98
| 546
| 546
|
その他
| 163
| 163
| 2
| 2
| 29
| 29
| 17
| 17
| 73
| 73
| 48
| 48
| 91
| 91
| 85
| 85
| 508
| 508
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 68
| 68
| 2
| 2
| 6
| 6
| 4
| 4
| 2
| 2
| 29
| 29
| 6
| 6
| 44
| 44
| 161
| 161
|
医薬品
| 180
| 180
| 2
| 2
| 7
| 7
| 0
| 0
| 8
| 8
| 7
| 7
| 7
| 7
| 8
| 8
| 219
| 219
|
医療機器
| 14
| 14
| 0
| 0
| 8
| 8
| 50
| 50
| 19
| 19
| 21
| 21
| 6
| 6
| 17
| 17
| 135
| 135
|
施設・設備
| 20
| 20
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
| 14
| 14
| 6
| 6
| 81
| 81
| 15
| 15
| 140
| 140
|
諸物品
| 19
| 19
| 2
| 2
| 16
| 16
| 6
| 6
| 23
| 23
| 7
| 7
| 53
| 53
| 12
| 12
| 138
| 138
|
患者側
| 124
| 124
| 0
| 0
| 22
| 22
| 4
| 4
| 310
| 310
| 18
| 18
| 365
| 365
| 27
| 27
| 870
| 870
|
その他
| 98
| 98
| 1
| 1
| 24
| 24
| 18
| 18
| 29
| 29
| 37
| 37
| 38
| 38
| 49
| 49
| 294
| 294
|
その他 | 教育・訓練
| 200
| 200
| 3
| 3
| 28
| 28
| 30
| 30
| 47
| 47
| 47
| 47
| 97
| 97
| 56
| 56
| 508
| 508
|
仕組み
| 89
| 89
| 0
| 0
| 20
| 20
| 12
| 12
| 14
| 14
| 25
| 25
| 32
| 32
| 23
| 23
| 215
| 215
|
ルールの不備
| 110
| 110
| 3
| 3
| 22
| 22
| 11
| 11
| 7
| 7
| 29
| 29
| 28
| 28
| 36
| 36
| 246
| 246
|
その他
| 264
| 264
| 3
| 3
| 40
| 40
| 25
| 25
| 94
| 94
| 87
| 87
| 148
| 148
| 559
| 559
| 1,220
| 1,220
|
合計
| 5,713
| 5,713
| 65
| 65
| 792
| 792
| 530
| 530
| 2,548
| 2,548
| 1,367
| 1,367
| 3,470
| 3,470
| 2,563
| 2,563
| 17,048
| 17,048
|
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