ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2020年1月-3月(第61回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
1,718   1,718   11   11   180   180   120   120   399   399   357   357   535   535   519   519   3,839   3,839  
観察を怠った
313   313   4   4   48   48   39   39   437   437   53   53   446   446   173   173   1,513   1,513  
報告が遅れた(怠った)
56   56   2   2   15   15   8   8   13   13   24   24   15   15   40   40   173   173  
記録などに不備があった
74   74   0   0   11   11   4   4   2   2   25   25   13   13   31   31   160   160  
連携ができていなかった
392   392   7   7   67   67   24   24   131   131   112   112   141   141   154   154   1,028   1,028  
患者への説明が不十分であった(怠った)
145   145   0   0   13   13   4   4   134   134   32   32   357   357   125   125   810   810  
判断を誤った
276   276   3   3   58   58   27   27   320   320   87   87   402   402   146   146   1,319   1,319  
ヒューマンファクター知識が不足していた
317   317   5   5   43   43   48   48   73   73   70   70   98   98   86   86   740   740  
技術・手技が未熟だった
166   166   3   3   43   43   16   16   64   64   37   37   62   62   53   53   444   444  
勤務状況が繁忙だった
662   662   8   8   56   56   41   41   279   279   138   138   348   348   198   198   1,730   1,730  
通常とは異なる身体的条件下にあった
28   28   2   2   7   7   5   5   10   10   10   10   21   21   9   9   92   92  
通常とは異なる心理的条件下にあった
217   217   2   2   27   27   15   15   46   46   61   61   80   80   98   98   546   546  
その他
163   163   2   2   29   29   17   17   73   73   48   48   91   91   85   85   508   508  
環境・設備機器コンピュータシステム
68   68   2   2   6   6   4   4   2   2   29   29   6   6   44   44   161   161  
医薬品
180   180   2   2   7   7   0   0   8   8   7   7   7   7   8   8   219   219  
医療機器
14   14   0   0   8   8   50   50   19   19   21   21   6   6   17   17   135   135  
施設・設備
20   20   0   0   2   2   2   2   14   14   6   6   81   81   15   15   140   140  
諸物品
19   19   2   2   16   16   6   6   23   23   7   7   53   53   12   12   138   138  
患者側
124   124   0   0   22   22   4   4   310   310   18   18   365   365   27   27   870   870  
その他
98   98   1   1   24   24   18   18   29   29   37   37   38   38   49   49   294   294  
その他教育・訓練
200   200   3   3   28   28   30   30   47   47   47   47   97   97   56   56   508   508  
仕組み
89   89   0   0   20   20   12   12   14   14   25   25   32   32   23   23   215   215  
ルールの不備
110   110   3   3   22   22   11   11   7   7   29   29   28   28   36   36   246   246  
その他
264   264   3   3   40   40   25   25   94   94   87   87   148   148   559   559   1,220   1,220  
合計
5,713   5,713   65   65   792   792   530   530   2,548   2,548   1,367   1,367   3,470   3,470   2,563   2,563   17,048   17,048  


※発生要因は複数回答が可能である。