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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2020年10月－12月（第64回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,043
| 7,548
| 26
| 99
| 176
| 703
| 183
| 625
| 433
| 1,770
| 438
| 1,715
| 510
| 2,045
| 474
| 2,106
| 4,283
| 16,611
|
観察を怠った
| 350
| 1,404
| 4
| 20
| 59
| 266
| 44
| 171
| 475
| 1,968
| 43
| 211
| 431
| 1,730
| 108
| 590
| 1,514
| 6,360
|
報告が遅れた（怠った）
| 77
| 274
| 6
| 15
| 19
| 68
| 5
| 25
| 11
| 50
| 28
| 104
| 23
| 86
| 40
| 157
| 209
| 779
|
記録などに不備があった
| 90
| 325
| 2
| 6
| 8
| 43
| 4
| 15
| 7
| 26
| 19
| 91
| 15
| 62
| 32
| 135
| 177
| 703
|
連携ができていなかった
| 497
| 1,846
| 11
| 40
| 52
| 245
| 47
| 148
| 119
| 535
| 136
| 506
| 140
| 618
| 154
| 651
| 1,156
| 4,589
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 167
| 693
| 0
| 5
| 16
| 57
| 2
| 9
| 125
| 588
| 30
| 105
| 348
| 1,360
| 60
| 400
| 748
| 3,217
|
判断を誤った
| 346
| 1,259
| 10
| 30
| 73
| 258
| 24
| 100
| 304
| 1,350
| 91
| 333
| 369
| 1,539
| 115
| 549
| 1,332
| 5,418
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 380
| 1,444
| 11
| 35
| 44
| 191
| 46
| 178
| 98
| 364
| 101
| 388
| 109
| 462
| 82
| 350
| 871
| 3,412
|
技術・手技が未熟だった
| 222
| 869
| 6
| 17
| 56
| 220
| 38
| 121
| 88
| 351
| 40
| 202
| 67
| 288
| 40
| 188
| 557
| 2,256
|
勤務状況が繁忙だった
| 740
| 2,916
| 11
| 45
| 62
| 226
| 45
| 175
| 262
| 1,178
| 163
| 638
| 283
| 1,297
| 196
| 815
| 1,762
| 7,290
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 59
| 190
| 0
| 4
| 3
| 17
| 1
| 17
| 16
| 64
| 14
| 47
| 20
| 96
| 16
| 55
| 129
| 490
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 281
| 1,023
| 5
| 16
| 31
| 118
| 15
| 74
| 50
| 216
| 70
| 265
| 61
| 304
| 89
| 430
| 602
| 2,446
|
その他
| 254
| 868
| 5
| 15
| 37
| 122
| 26
| 93
| 59
| 320
| 47
| 229
| 89
| 425
| 97
| 394
| 614
| 2,466
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 81
| 338
| 4
| 15
| 9
| 33
| 5
| 25
| 5
| 14
| 38
| 159
| 16
| 54
| 41
| 193
| 199
| 831
|
医薬品
| 319
| 1,137
| 1
| 7
| 7
| 28
| 4
| 5
| 13
| 43
| 6
| 24
| 6
| 25
| 10
| 40
| 366
| 1,309
|
医療機器
| 17
| 73
| 0
| 2
| 18
| 65
| 59
| 231
| 26
| 95
| 21
| 72
| 5
| 30
| 13
| 63
| 159
| 631
|
施設・設備
| 21
| 98
| 0
| 1
| 10
| 20
| 3
| 11
| 11
| 59
| 7
| 38
| 65
| 282
| 9
| 60
| 126
| 569
|
諸物品
| 18
| 87
| 0
| 7
| 14
| 55
| 11
| 29
| 31
| 122
| 10
| 55
| 50
| 194
| 18
| 79
| 152
| 628
|
患者側
| 152
| 587
| 1
| 2
| 42
| 110
| 4
| 13
| 340
| 1,347
| 27
| 87
| 412
| 1,523
| 53
| 161
| 1,031
| 3,830
|
その他
| 79
| 390
| 0
| 7
| 15
| 74
| 24
| 75
| 19
| 110
| 35
| 152
| 45
| 184
| 53
| 238
| 270
| 1,230
|
| その他 | 教育・訓練
| 262
| 1,073
| 7
| 24
| 31
| 131
| 37
| 133
| 61
| 311
| 59
| 269
| 85
| 440
| 70
| 280
| 612
| 2,661
|
仕組み
| 125
| 498
| 0
| 11
| 20
| 74
| 13
| 56
| 19
| 99
| 31
| 120
| 18
| 143
| 27
| 124
| 253
| 1,125
|
ルールの不備
| 119
| 582
| 2
| 13
| 15
| 71
| 16
| 64
| 22
| 85
| 24
| 136
| 23
| 134
| 34
| 154
| 255
| 1,239
|
その他
| 311
| 1,252
| 3
| 20
| 39
| 168
| 30
| 122
| 86
| 454
| 79
| 370
| 130
| 622
| 281
| 1,906
| 959
| 4,914
|
合計
| 7,010
| 26,774
| 115
| 456
| 856
| 3,363
| 686
| 2,515
| 2,680
| 11,519
| 1,557
| 6,316
| 3,320
| 13,943
| 2,112
| 10,118
| 18,336
| 75,004
|
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