| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2020年1月－12月（２０２０年年報分）
事例情報の報告
|
|
|
|
発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 4
| 4
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 14
| 186
| 200
|
口頭による処方指示
| 1
| 1
| 11
| 13
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 7
| 7
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 1
| 22
| 23
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 4
| 4
|
その他の処方に関する場面
| 1
| 8
| 148
| 157
|
内服薬調剤
| 2
| 16
| 331
| 349
|
注射薬調剤
| 1
| 7
| 156
| 164
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 2
| 2
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 46
| 46
|
その他の調剤に関する場面
| 0
| 3
| 49
| 52
|
内服薬製剤管理
| 0
| 1
| 42
| 43
|
注射薬製剤管理
| 1
| 4
| 44
| 49
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 5
| 5
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 2
| 26
| 28
|
与薬準備
| 6
| 35
| 820
| 861
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 7
| 141
| 148
|
静脈注射
| 2
| 5
| 267
| 274
|
動脈注射
| 0
| 0
| 8
| 8
|
末梢静脈点滴
| 1
| 18
| 519
| 538
|
中心静脈注射
| 0
| 3
| 158
| 161
|
内服
| 2
| 19
| 1,638
| 1,659
|
外用
| 0
| 0
| 93
| 93
|
坐剤
| 0
| 0
| 19
| 19
|
吸入
| 0
| 0
| 21
| 21
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 38
| 38
|
その他与薬に関する場面
| 1
| 2
| 135
| 138
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 1
| 1
| 2
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 1
| 3
| 4
|
準備
| 0
| 0
| 3
| 3
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 1
| 5
| 6
|
準備
| 0
| 0
| 1
| 1
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 2
| 2
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 0
| 12
| 12
|
実施
| 0
| 0
| 39
| 39
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 9
| 9
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 1
| 1
| 3
| 5
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 6
| 6
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 5
| 5
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 118
| 118
|
管理
| 1
| 7
| 76
| 84
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 2
| 17
| 19
|
準備
| 4
| 10
| 68
| 82
|
その他の準備に関する場面
| 1
| 1
| 25
| 27
|
実施
| 8
| 15
| 217
| 240
|
その他の治療・処置に関する場面
| 4
| 2
| 66
| 72
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 3
| 3
|
口頭による指示
| 0
| 2
| 1
| 3
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 3
| 3
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 87
| 87
|
管理
| 4
| 6
| 118
| 128
|
準備
| 3
| 4
| 109
| 116
|
使用中
| 0
| 7
| 139
| 146
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 2
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 391
| 391
|
管理
| 1
| 11
| 218
| 230
|
準備
| 0
| 0
| 14
| 14
|
使用中
| 5
| 39
| 1,274
| 1,318
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 12
| 12
|
オーダリングによる指示の作成
| 3
| 2
| 39
| 44
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 6
| 6
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 9
| 9
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 6
| 6
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 0
| 338
| 339
|
管理
| 0
| 4
| 125
| 129
|
準備
| 4
| 1
| 210
| 215
|
実施中
| 1
| 16
| 533
| 550
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 5
| 5
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 12
| 12
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 9
| 9
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 1
| 12
| 13
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 2
| 701
| 703
|
管理
| 3
| 21
| 645
| 669
|
準備
| 0
| 6
| 138
| 144
|
実施中
| 11
| 42
| 1,170
| 1,223
|
その他
| 8
| 25
| 1,663
| 1,696
|
合計
| 81
| 377
| 13,618
| 14,076
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |