ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2020年10月－12月（第64回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2020年 10月〜12月 2020年 1月〜12月 (累計) 2020年 10月〜12月 2020年 1月〜12月 (累計) 2020年 10月〜12月 2020年 1月〜12月 (累計) 2020年 10月〜12月 2020年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   4   0   4   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   1   14   38   186   39   200   口頭による処方指示 1   1   0   1   1   11   2   13   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   1   7   1   7   オーダリングによる処方の変更 0   0   1   1   4   22   5   23   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   4   0   4   その他の処方に関する場面 0   1   2   8   35   148   37   157   内服薬調剤 0   2   6   16   74   331   80   349   注射薬調剤 0   1   2   7   49   156   51   164   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   2   0   2   外用薬調剤 0   0   0   0   9   46   9   46   その他の調剤に関する場面 0   0   0   3   10   49   10   52   内服薬製剤管理 0   0   0   1   12   42   12   43   注射薬製剤管理 0   1   1   4   10   44   11   49   血液製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬製剤管理 0   0   0   0   2   5   2   5   その他の製剤管理に関する場面 0   0   1   2   4   26   5   28   与薬準備 2   6   9   35   259   820   270   861   皮下・筋肉注射 0   0   3   7   35   141   38   148   静脈注射 1   2   3   5   65   267   69   274   動脈注射 0   0   0   0   2   8   2   8   末梢静脈点滴 0   1   3   18   150   519   153   538   中心静脈注射 0   0   0   3   36   158   36   161   内服 1   2   8   19   443   1,638   452   1,659   外用 0   0   0   0   17   93   17   93   坐剤 0   0   0   0   6   19   6   19   吸入 0   0   0   0   8   21   8   21   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   7   38   7   38   その他与薬に関する場面 0   1   0   2   33   135   33   138   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   1   1   1   1   2   2   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   1   1   3   1   4   準備 0   0   0   0   0   3   0   3   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   1   2   5   2   6   準備 0   0   0   0   0   1   0   1   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   1   0   1   製剤の交付 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   5   12   5   12   実施 0   0   0   0   9   39   9   39   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   1   9   1   9   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の作成 1   1   0   1   1   3   2   5   口頭による指示 0   0   0   0   1   6   1   6   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   2   5   2   5   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   31   118   31   118   管理 0   1   3   7   21   76   24   84   その他の管理に関する場面 0   0   0   2   4   17   4   19   準備 2   4   4   10   16   68   22   82   その他の準備に関する場面 1   1   0   1   7   25   8   27   実施 4   8   4   15   69   217   77   240   その他の治療・処置に関する場面 1   4   0   2   14   66   15   72   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   3   1   3   口頭による指示 0   0   2   2   0   1   2   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   2   3   2   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   22   87   22   87   管理 3   4   2   6   37   118   42   128   準備 0   3   1   4   37   109   38   116   使用中 0   0   4   7   42   139   46   146   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   2   1   2   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   1   0   0   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   63   391   63   391   管理 1   1   4   11   52   218   57   230   準備 0   0   0   0   4   14   4   14   使用中 2   5   13   39   389   1,274   404   1,318   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   3   12   3   12   オーダリングによる指示の作成 1   3   0   2   11   39   12   44   口頭による指示 0   0   0   0   1   6   1   6   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   4   9   4   9   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   6   0   6   その他の指示に関する場面 0   1   0   0   78   338   78   339   管理 0   0   0   4   37   125   37   129   準備 2   4   1   1   43   210   46   215   実施中 1   1   5   16   147   533   153   550   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   5   1   5   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   2   12   2   12   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   9   2   9   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   1   4   12   4   13   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   0   2   138   701   138   703   管理 1   3   9   21   171   645   181   669   準備 0   0   1   6   29   138   30   144   実施中 4   11   15   42   350   1,170   369   1,223   その他 4   8   4   25   435   1,663   443   1,696   合計 33   81   113   377   3,604   13,618   3,750   14,076