ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2020年7月-9月(第63回報告書分)
事例情報の報告

QH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   2   4   2   4  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   4   13   67   148   71   161  
口頭による処方指示
0   0   1   1   1   10   2   11  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   1   6   1   6  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   6   18   6   18  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   1   4   1   4  
その他の処方に関する場面
1   1   0   6   35   113   36   120  
内服薬調剤
2   2   1   10   78   257   81   269  
注射薬調剤
0   1   3   5   32   107   35   113  
血液製剤調剤
0   0   0   0   0   2   0   2  
外用薬調剤
0   0   0   0   15   37   15   37  
その他の調剤に関する場面
0   0   0   3   9   39   9   42  
内服薬製剤管理
0   0   0   1   13   30   13   31  
注射薬製剤管理
1   1   1   3   18   34   20   38  
血液製剤管理
0   0   0   0   0   0   0   0  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   1   3   1   3  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   1   1   9   22   10   23  
与薬準備
2   4   9   26   171   561   182   591  
皮下・筋肉注射
0   0   2   4   32   106   34   110  
静脈注射
1   1   1   2   58   202   60   205  
動脈注射
0   0   0   0   0   6   0   6  
末梢静脈点滴
0   1   4   15   103   369   107   385  
中心静脈注射
0   0   2   3   35   122   37   125  
内服
0   1   4   11   357   1,195   361   1,207  
外用
0   0   0   0   19   76   19   76  
坐剤
0   0   0   0   3   13   3   13  
吸入
0   0   0   0   4   13   4   13  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   0   3   31   3   31  
その他与薬に関する場面
1   1   1   2   39   102   41   105  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   1   1   1   2   2   3  
準備
0   0   0   0   3   3   3   3  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   1   1   0   3   1   4  
準備
0   0   0   0   1   1   1   1  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   1   0   1  
製剤の交付
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の輸血準備に関する場面
0   0   0   0   3   7   3   7  
実施
0   0   0   0   12   30   12   30  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   0   0   4   8   4   8  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   1   0   2   0   3  
口頭による指示
0   0   0   0   1   5   1   5  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   3   0   3  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の指示に関する場面
0   0   0   0   23   87   23   87  
管理
1   1   2   4   20   55   23   60  
その他の管理に関する場面
0   0   2   2   3   13   5   15  
準備
1   2   2   6   17   52   20   60  
その他の準備に関する場面
0   0   0   1   4   18   4   19  
実施
2   4   5   11   54   148   61   163  
その他の治療・処置に関する場面
1   3   0   2   15   52   16   57  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   1   2   1   2  
口頭による指示
0   0   0   0   1   1   1   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   0   0   21   65   21   65  
管理
0   1   1   4   30   81   31   86  
準備
3   3   2   3   33   72   38   78  
使用中
0   0   2   3   28   97   30   100  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   1   1   1   1  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   1   0   0   0   1  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   0   0   61   328   61   328  
管理
0   0   4   7   55   166   59   173  
準備
0   0   0   0   1   10   1   10  
使用中
1   3   12   26   303   885   316   914  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   2   9   2   9  
オーダリングによる指示の作成
0   2   0   2   12   28   12   32  
口頭による指示
0   0   0   0   0   5   0   5  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   4   5   4   5  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   2   6   2   6  
その他の指示に関する場面
1   1   0   0   69   260   70   261  
管理
0   0   0   4   41   88   41   92  
準備
1   2   0   0   77   167   78   169  
実施中
0   0   2   11   146   386   148   397  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   0   4   0   4  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   2   10   2   10  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   3   7   3   7  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   1   1   4   8   5   9  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   1   3   1   3  
その他の計画又は指示に関する場面
0   0   0   2   127   563   127   565  
管理
0   2   2   12   147   474   149   488  
準備
0   0   1   5   39   109   40   114  
実施中
3   7   11   27   258   820   272   854  
その他
1   4   7   21   355   1,228   363   1,253  
合計
23   48   92   264   3,098   10,014   3,213   10,326