ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2020年7月-9月(第63回報告書分)
事例情報の報告
QH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
2
4
2
4
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
4
13
67
148
71
161
口頭による処方指示
0
0
1
1
1
10
2
11
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
1
6
1
6
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
6
18
6
18
口頭による処方の変更
0
0
0
0
1
4
1
4
その他の処方に関する場面
1
1
0
6
35
113
36
120
内服薬調剤
2
2
1
10
78
257
81
269
注射薬調剤
0
1
3
5
32
107
35
113
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
2
0
2
外用薬調剤
0
0
0
0
15
37
15
37
その他の調剤に関する場面
0
0
0
3
9
39
9
42
内服薬製剤管理
0
0
0
1
13
30
13
31
注射薬製剤管理
1
1
1
3
18
34
20
38
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の製剤管理に関する場面
0
0
1
1
9
22
10
23
与薬準備
2
4
9
26
171
561
182
591
皮下・筋肉注射
0
0
2
4
32
106
34
110
静脈注射
1
1
1
2
58
202
60
205
動脈注射
0
0
0
0
0
6
0
6
末梢静脈点滴
0
1
4
15
103
369
107
385
中心静脈注射
0
0
2
3
35
122
37
125
内服
0
1
4
11
357
1,195
361
1,207
外用
0
0
0
0
19
76
19
76
坐剤
0
0
0
0
3
13
3
13
吸入
0
0
0
0
4
13
4
13
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
3
31
3
31
その他与薬に関する場面
1
1
1
2
39
102
41
105
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
1
1
1
2
2
3
準備
0
0
0
0
3
3
3
3
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
1
1
0
3
1
4
準備
0
0
0
0
1
1
1
1
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
1
0
1
製剤の交付
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
3
7
3
7
実施
0
0
0
0
12
30
12
30
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
4
8
4
8
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
1
0
2
0
3
口頭による指示
0
0
0
0
1
5
1
5
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
3
0
3
口頭による指示の変更
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
23
87
23
87
管理
1
1
2
4
20
55
23
60
その他の管理に関する場面
0
0
2
2
3
13
5
15
準備
1
2
2
6
17
52
20
60
その他の準備に関する場面
0
0
0
1
4
18
4
19
実施
2
4
5
11
54
148
61
163
その他の治療・処置に関する場面
1
3
0
2
15
52
16
57
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
1
2
1
2
口頭による指示
0
0
0
0
1
1
1
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
21
65
21
65
管理
0
1
1
4
30
81
31
86
準備
3
3
2
3
33
72
38
78
使用中
0
0
2
3
28
97
30
100
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
1
0
0
0
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
61
328
61
328
管理
0
0
4
7
55
166
59
173
準備
0
0
0
0
1
10
1
10
使用中
1
3
12
26
303
885
316
914
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
2
9
2
9
オーダリングによる指示の作成
0
2
0
2
12
28
12
32
口頭による指示
0
0
0
0
0
5
0
5
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
4
5
4
5
口頭による指示の変更
0
0
0
0
2
6
2
6
その他の指示に関する場面
1
1
0
0
69
260
70
261
管理
0
0
0
4
41
88
41
92
準備
1
2
0
0
77
167
78
169
実施中
0
0
2
11
146
386
148
397
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
0
4
0
4
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
2
10
2
10
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
3
7
3
7
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
1
1
4
8
5
9
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の計画又は指示に関する場面
0
0
0
2
127
563
127
565
管理
0
2
2
12
147
474
149
488
準備
0
0
1
5
39
109
40
114
実施中
3
7
11
27
258
820
272
854
その他
1
4
7
21
355
1,228
363
1,253
合計
23
48
92
264
3,098
10,014
3,213
10,326