ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2020年1月－3月（第61回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2020年 1月〜3月 2020年 1月〜3月 (累計) 2020年 1月〜3月 2020年 1月〜3月 (累計) 2020年 1月〜3月 2020年 1月〜3月 (累計) 2020年 1月〜3月 2020年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   5   5   40   40   45   45   口頭による処方指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による処方の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の処方に関する場面 0   0   1   1   40   40   41   41   内服薬調剤 0   0   4   4   69   69   73   73   注射薬調剤 1   1   1   1   34   34   36   36   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   0   8   8   8   8   その他の調剤に関する場面 0   0   1   1   19   19   20   20   内服薬製剤管理 0   0   0   0   8   8   8   8   注射薬製剤管理 0   0   1   1   8   8   9   9   血液製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬製剤管理 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   5   5   5   5   与薬準備 1   1   8   8   178   178   187   187   皮下・筋肉注射 0   0   1   1   33   33   34   34   静脈注射 0   0   0   0   60   60   60   60   動脈注射 0   0   0   0   2   2   2   2   末梢静脈点滴 1   1   6   6   110   110   117   117   中心静脈注射 0   0   1   1   35   35   36   36   内服 1   1   3   3   395   395   399   399   外用 0   0   0   0   23   23   23   23   坐剤 0   0   0   0   5   5   5   5   吸入 0   0   0   0   5   5   5   5   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   12   12   12   12   その他与薬に関する場面 0   0   0   0   32   32   32   32   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   実施 0   0   0   0   6   6   6   6   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   1   1   2   2   3   3   口頭による指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   25   25   25   25   管理 0   0   1   1   13   13   14   14   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   5   5   5   5   準備 0   0   2   2   20   20   22   22   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   11   11   11   11   実施 0   0   3   3   51   51   54   54   その他の治療・処置に関する場面 2   2   2   2   20   20   24   24   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   14   14   14   14   管理 0   0   1   1   27   27   28   28   準備 0   0   1   1   15   15   16   16   使用中 0   0   0   0   31   31   31   31   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   1   1   0   0   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   96   96   96   96   管理 0   0   1   1   49   49   50   50   準備 0   0   0   0   6   6   6   6   使用中 0   0   8   8   279   279   287   287   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる指示の作成 2   2   1   1   11   11   14   14   口頭による指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   74   74   74   74   管理 0   0   3   3   30   30   33   33   準備 1   1   0   0   50   50   51   51   実施中 0   0   5   5   119   119   124   124   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   3   3   3   3   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   4   4   4   4   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   0   0   173   173   173   173   管理 1   1   6   6   181   181   188   188   準備 0   0   1   1   23   23   24   24   実施中 1   1   8   8   304   304   313   313   その他 1   1   2   2   394   394   397   397   合計 12   12   79   79   3,187   3,187   3,278   3,278