ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2020年4月-6月(第62回報告書分)
事例情報の報告

QH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   1   2   1   2  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   4   9   41   81   45   90  
口頭による処方指示
0   0   0   0   7   9   7   9  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   4   5   4   5  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   9   12   9   12  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   3   0   3  
その他の処方に関する場面
0   0   5   6   38   78   43   84  
内服薬調剤
0   0   5   9   110   179   115   188  
注射薬調剤
0   1   1   2   41   75   42   78  
血液製剤調剤
0   0   0   0   2   2   2   2  
外用薬調剤
0   0   0   0   14   22   14   22  
その他の調剤に関する場面
0   0   2   3   11   30   13   33  
内服薬製剤管理
0   0   1   1   9   17   10   18  
注射薬製剤管理
0   0   1   2   8   16   9   18  
血液製剤管理
0   0   0   0   0   0   0   0  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   0   0   8   13   8   13  
与薬準備
1   2   9   17   212   390   222   409  
皮下・筋肉注射
0   0   1   2   41   74   42   76  
静脈注射
0   0   1   1   84   144   85   145  
動脈注射
0   0   0   0   4   6   4   6  
末梢静脈点滴
0   1   5   11   156   266   161   278  
中心静脈注射
0   0   0   1   52   87   52   88  
内服
0   1   4   7   443   838   447   846  
外用
0   0   0   0   34   57   34   57  
坐剤
0   0   0   0   5   10   5   10  
吸入
0   0   0   0   4   9   4   9  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   0   16   28   16   28  
その他与薬に関する場面
0   0   1   1   31   63   32   64  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   1   1   1   1  
準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   0   2   3   2   3  
準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   1   1   1   1  
製剤の交付
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の輸血準備に関する場面
0   0   0   0   3   4   3   4  
実施
0   0   0   0   12   18   12   18  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   0   0   3   4   3   4  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   1   1   1   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   1   0   2   0   3  
口頭による指示
0   0   0   0   3   4   3   4  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   2   3   2   3  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の指示に関する場面
0   0   0   0   39   64   39   64  
管理
0   0   1   2   22   35   23   37  
その他の管理に関する場面
0   0   0   0   5   10   5   10  
準備
1   1   2   4   15   35   18   40  
その他の準備に関する場面
0   0   1   1   3   14   4   15  
実施
2   2   3   6   43   94   48   102  
その他の治療・処置に関する場面
0   2   0   2   17   37   17   41  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   1   1   1   1  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   0   0   30   44   30   44  
管理
1   1   2   3   24   51   27   55  
準備
0   0   0   1   24   39   24   40  
使用中
0   0   1   1   38   69   39   70  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   1   0   0   0   1  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   0   0   171   267   171   267  
管理
0   0   2   3   62   111   64   114  
準備
0   0   0   0   3   9   3   9  
使用中
2   2   6   14   303   582   311   598  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   5   7   5   7  
オーダリングによる指示の作成
0   2   1   2   5   16   6   20  
口頭による指示
0   0   0   0   3   5   3   5  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   1   1   1   1  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   1   4   1   4  
その他の指示に関する場面
0   0   0   0   117   191   117   191  
管理
0   0   1   4   17   47   18   51  
準備
0   1   0   0   40   90   40   91  
実施中
0   0   4   9   121   240   125   249  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   1   4   1   4  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   4   8   4   8  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   2   4   2   4  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   3   4   3   4  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の計画又は指示に関する場面
0   0   2   2   263   436   265   438  
管理
1   2   4   10   146   327   151   339  
準備
0   0   3   4   47   70   50   74  
実施中
3   4   8   16   258   562   269   582  
その他
2   3   12   14   479   873   493   890  
合計
13   25   93   172   3,729   6,916   3,835   7,113