ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2020年4月-6月(第62回報告書分)
事例情報の報告
QH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
1
2
1
2
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
4
9
41
81
45
90
口頭による処方指示
0
0
0
0
7
9
7
9
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
4
5
4
5
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
9
12
9
12
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
3
0
3
その他の処方に関する場面
0
0
5
6
38
78
43
84
内服薬調剤
0
0
5
9
110
179
115
188
注射薬調剤
0
1
1
2
41
75
42
78
血液製剤調剤
0
0
0
0
2
2
2
2
外用薬調剤
0
0
0
0
14
22
14
22
その他の調剤に関する場面
0
0
2
3
11
30
13
33
内服薬製剤管理
0
0
1
1
9
17
10
18
注射薬製剤管理
0
0
1
2
8
16
9
18
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
0
8
13
8
13
与薬準備
1
2
9
17
212
390
222
409
皮下・筋肉注射
0
0
1
2
41
74
42
76
静脈注射
0
0
1
1
84
144
85
145
動脈注射
0
0
0
0
4
6
4
6
末梢静脈点滴
0
1
5
11
156
266
161
278
中心静脈注射
0
0
0
1
52
87
52
88
内服
0
1
4
7
443
838
447
846
外用
0
0
0
0
34
57
34
57
坐剤
0
0
0
0
5
10
5
10
吸入
0
0
0
0
4
9
4
9
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
16
28
16
28
その他与薬に関する場面
0
0
1
1
31
63
32
64
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
1
1
1
1
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
2
3
2
3
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
1
1
1
1
製剤の交付
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
3
4
3
4
実施
0
0
0
0
12
18
12
18
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
3
4
3
4
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
1
0
2
0
3
口頭による指示
0
0
0
0
3
4
3
4
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
2
3
2
3
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
39
64
39
64
管理
0
0
1
2
22
35
23
37
その他の管理に関する場面
0
0
0
0
5
10
5
10
準備
1
1
2
4
15
35
18
40
その他の準備に関する場面
0
0
1
1
3
14
4
15
実施
2
2
3
6
43
94
48
102
その他の治療・処置に関する場面
0
2
0
2
17
37
17
41
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
30
44
30
44
管理
1
1
2
3
24
51
27
55
準備
0
0
0
1
24
39
24
40
使用中
0
0
1
1
38
69
39
70
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
1
0
0
0
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
171
267
171
267
管理
0
0
2
3
62
111
64
114
準備
0
0
0
0
3
9
3
9
使用中
2
2
6
14
303
582
311
598
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
5
7
5
7
オーダリングによる指示の作成
0
2
1
2
5
16
6
20
口頭による指示
0
0
0
0
3
5
3
5
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
1
4
1
4
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
117
191
117
191
管理
0
0
1
4
17
47
18
51
準備
0
1
0
0
40
90
40
91
実施中
0
0
4
9
121
240
125
249
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
1
4
1
4
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
4
8
4
8
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
2
4
2
4
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
3
4
3
4
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の計画又は指示に関する場面
0
0
2
2
263
436
265
438
管理
1
2
4
10
146
327
151
339
準備
0
0
3
4
47
70
50
74
実施中
3
4
8
16
258
562
269
582
その他
2
3
12
14
479
873
493
890
合計
13
25
93
172
3,729
6,916
3,835
7,113