発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 8,740
| 108
| 732
| 688
| 1,925
| 1,752
| 2,010
| 2,548
| 18,503
|
観察を怠った
| 1,592
| 12
| 247
| 194
| 2,064
| 206
| 1,757
| 759
| 6,831
|
報告が遅れた（怠った）
| 355
| 11
| 48
| 24
| 72
| 114
| 93
| 153
| 870
|
記録などに不備があった
| 398
| 9
| 34
| 14
| 26
| 109
| 48
| 182
| 820
|
連携ができていなかった
| 1,989
| 38
| 253
| 142
| 663
| 477
| 681
| 695
| 4,938
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 733
| 4
| 54
| 12
| 682
| 110
| 1,449
| 448
| 3,492
|
判断を誤った
| 1,392
| 18
| 229
| 116
| 1,481
| 305
| 1,668
| 594
| 5,803
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,587
| 28
| 162
| 165
| 367
| 340
| 396
| 371
| 3,416
|
技術・手技が未熟だった
| 913
| 16
| 199
| 138
| 309
| 214
| 239
| 204
| 2,232
|
勤務状況が繁忙だった
| 3,370
| 44
| 210
| 192
| 1,138
| 617
| 1,244
| 878
| 7,693
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 186
| 1
| 26
| 12
| 43
| 44
| 111
| 56
| 479
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,274
| 21
| 102
| 68
| 257
| 264
| 322
| 498
| 2,806
|
その他
| 948
| 14
| 138
| 98
| 404
| 263
| 487
| 422
| 2,774
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 386
| 10
| 34
| 27
| 17
| 173
| 53
| 215
| 915
|
医薬品
| 1,104
| 4
| 27
| 4
| 17
| 17
| 45
| 52
| 1,270
|
医療機器
| 66
| 2
| 75
| 280
| 74
| 56
| 32
| 60
| 645
|
施設・設備
| 126
| 1
| 19
| 22
| 74
| 36
| 240
| 74
| 592
|
諸物品
| 93
| 2
| 43
| 31
| 93
| 36
| 212
| 65
| 575
|
患者側
| 528
| 1
| 90
| 10
| 1,168
| 64
| 1,463
| 142
| 3,466
|
その他
| 418
| 7
| 72
| 57
| 97
| 169
| 200
| 313
| 1,333
|
| その他 | 教育・訓練
| 1,072
| 23
| 103
| 117
| 248
| 214
| 417
| 279
| 2,473
|
仕組み
| 467
| 2
| 45
| 63
| 51
| 125
| 113
| 126
| 992
|
ルールの不備
| 638
| 8
| 80
| 85
| 85
| 163
| 119
| 166
| 1,344
|
その他
| 1,388
| 31
| 205
| 125
| 583
| 427
| 692
| 2,458
| 5,909
|
合計
| 29,763
| 415
| 3,227
| 2,684
| 11,938
| 6,295
| 14,091
| 11,758
| 80,171
|
|