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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2019年10月－12月（第60回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,448
| 8,740
| 31
| 108
| 216
| 732
| 183
| 688
| 561
| 1,925
| 555
| 1,752
| 538
| 2,010
| 766
| 2,548
| 5,298
| 18,503
|
観察を怠った
| 441
| 1,592
| 3
| 12
| 73
| 247
| 61
| 194
| 561
| 2,064
| 67
| 206
| 469
| 1,757
| 238
| 759
| 1,913
| 6,831
|
報告が遅れた（怠った）
| 127
| 355
| 1
| 11
| 11
| 48
| 3
| 24
| 25
| 72
| 45
| 114
| 29
| 93
| 61
| 153
| 302
| 870
|
記録などに不備があった
| 122
| 398
| 3
| 9
| 12
| 34
| 3
| 14
| 9
| 26
| 30
| 109
| 14
| 48
| 52
| 182
| 245
| 820
|
連携ができていなかった
| 601
| 1,989
| 8
| 38
| 61
| 253
| 39
| 142
| 164
| 663
| 159
| 477
| 174
| 681
| 224
| 695
| 1,430
| 4,938
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 250
| 733
| 1
| 4
| 12
| 54
| 2
| 12
| 185
| 682
| 38
| 110
| 409
| 1,449
| 133
| 448
| 1,030
| 3,492
|
判断を誤った
| 397
| 1,392
| 6
| 18
| 63
| 229
| 32
| 116
| 386
| 1,481
| 101
| 305
| 426
| 1,668
| 205
| 594
| 1,616
| 5,803
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 458
| 1,587
| 11
| 28
| 47
| 162
| 47
| 165
| 113
| 367
| 131
| 340
| 132
| 396
| 157
| 371
| 1,096
| 3,416
|
技術・手技が未熟だった
| 286
| 913
| 5
| 16
| 60
| 199
| 41
| 138
| 105
| 309
| 84
| 214
| 79
| 239
| 78
| 204
| 738
| 2,232
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,132
| 3,370
| 13
| 44
| 63
| 210
| 62
| 192
| 331
| 1,138
| 201
| 617
| 363
| 1,244
| 303
| 878
| 2,468
| 7,693
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 55
| 186
| 0
| 1
| 9
| 26
| 2
| 12
| 11
| 43
| 17
| 44
| 22
| 111
| 26
| 56
| 142
| 479
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 453
| 1,274
| 3
| 21
| 24
| 102
| 30
| 68
| 76
| 257
| 91
| 264
| 104
| 322
| 172
| 498
| 953
| 2,806
|
その他
| 341
| 948
| 4
| 14
| 25
| 138
| 27
| 98
| 129
| 404
| 85
| 263
| 160
| 487
| 147
| 422
| 918
| 2,774
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 125
| 386
| 4
| 10
| 12
| 34
| 13
| 27
| 6
| 17
| 56
| 173
| 13
| 53
| 73
| 215
| 302
| 915
|
医薬品
| 323
| 1,104
| 2
| 4
| 8
| 27
| 0
| 4
| 7
| 17
| 4
| 17
| 15
| 45
| 24
| 52
| 383
| 1,270
|
医療機器
| 21
| 66
| 2
| 2
| 23
| 75
| 86
| 280
| 27
| 74
| 14
| 56
| 6
| 32
| 20
| 60
| 199
| 645
|
施設・設備
| 52
| 126
| 1
| 1
| 6
| 19
| 9
| 22
| 28
| 74
| 15
| 36
| 76
| 240
| 21
| 74
| 208
| 592
|
諸物品
| 35
| 93
| 0
| 2
| 11
| 43
| 13
| 31
| 26
| 93
| 19
| 36
| 55
| 212
| 22
| 65
| 181
| 575
|
患者側
| 138
| 528
| 0
| 1
| 14
| 90
| 3
| 10
| 263
| 1,168
| 20
| 64
| 391
| 1,463
| 38
| 142
| 867
| 3,466
|
その他
| 148
| 418
| 4
| 7
| 25
| 72
| 18
| 57
| 33
| 97
| 56
| 169
| 50
| 200
| 109
| 313
| 443
| 1,333
|
| その他 | 教育・訓練
| 353
| 1,072
| 8
| 23
| 38
| 103
| 39
| 117
| 91
| 248
| 96
| 214
| 135
| 417
| 106
| 279
| 866
| 2,473
|
仕組み
| 145
| 467
| 1
| 2
| 16
| 45
| 20
| 63
| 14
| 51
| 47
| 125
| 44
| 113
| 34
| 126
| 321
| 992
|
ルールの不備
| 187
| 638
| 4
| 8
| 30
| 80
| 27
| 85
| 27
| 85
| 54
| 163
| 40
| 119
| 51
| 166
| 420
| 1,344
|
その他
| 507
| 1,388
| 7
| 31
| 52
| 205
| 40
| 125
| 208
| 583
| 149
| 427
| 219
| 692
| 697
| 2,458
| 1,879
| 5,909
|
合計
| 9,145
| 29,763
| 122
| 415
| 911
| 3,227
| 800
| 2,684
| 3,386
| 11,938
| 2,134
| 6,295
| 3,963
| 14,091
| 3,757
| 11,758
| 24,218
| 80,171
|
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