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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2019年4月－6月（第58回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2019年
4月〜6月
| 2019年
1月〜6月
(累計)
| 2019年
4月〜6月
| 2019年
1月〜6月
(累計)
| 2019年
4月〜6月
| 2019年
1月〜6月
(累計)
| 2019年
4月〜6月
| 2019年
1月〜6月
(累計)
| 2019年
4月〜6月
| 2019年
1月〜6月
(累計)
| 2019年
4月〜6月
| 2019年
1月〜6月
(累計)
| 2019年
4月〜6月
| 2019年
1月〜6月
(累計)
| 2019年
4月〜6月
| 2019年
1月〜6月
(累計)
| 2019年
4月〜6月
| 2019年
1月〜6月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 1,979
| 4,320
| 23
| 54
| 172
| 356
| 177
| 352
| 444
| 978
| 385
| 824
| 505
| 1,051
| 492
| 1,229
| 4,177
| 9,164
|
観察を怠った
| 353
| 740
| 4
| 7
| 65
| 123
| 44
| 92
| 484
| 1,082
| 50
| 103
| 467
| 954
| 169
| 366
| 1,636
| 3,467
|
報告が遅れた（怠った）
| 62
| 148
| 2
| 8
| 12
| 29
| 10
| 15
| 13
| 30
| 22
| 44
| 23
| 51
| 17
| 60
| 161
| 385
|
記録などに不備があった
| 91
| 194
| 2
| 6
| 6
| 12
| 5
| 9
| 4
| 11
| 33
| 59
| 10
| 20
| 40
| 92
| 191
| 403
|
連携ができていなかった
| 413
| 924
| 7
| 25
| 59
| 133
| 48
| 74
| 142
| 365
| 96
| 220
| 168
| 362
| 125
| 315
| 1,058
| 2,418
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 127
| 297
| 2
| 3
| 9
| 25
| 1
| 6
| 148
| 349
| 25
| 44
| 330
| 747
| 89
| 210
| 731
| 1,681
|
判断を誤った
| 318
| 673
| 4
| 9
| 52
| 114
| 33
| 62
| 338
| 793
| 73
| 139
| 396
| 884
| 121
| 265
| 1,335
| 2,939
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 330
| 739
| 2
| 12
| 37
| 81
| 44
| 76
| 70
| 172
| 77
| 148
| 96
| 184
| 59
| 159
| 715
| 1,571
|
技術・手技が未熟だった
| 185
| 394
| 2
| 7
| 37
| 89
| 44
| 67
| 59
| 144
| 49
| 92
| 56
| 104
| 38
| 87
| 470
| 984
|
勤務状況が繁忙だった
| 656
| 1,510
| 7
| 22
| 46
| 98
| 47
| 88
| 268
| 582
| 136
| 300
| 286
| 618
| 148
| 389
| 1,594
| 3,607
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 46
| 92
| 0
| 0
| 7
| 11
| 5
| 8
| 8
| 21
| 8
| 20
| 29
| 63
| 6
| 20
| 109
| 235
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 200
| 540
| 2
| 11
| 20
| 44
| 13
| 32
| 52
| 122
| 47
| 111
| 69
| 143
| 78
| 202
| 481
| 1,205
|
その他
| 160
| 395
| 0
| 7
| 38
| 77
| 20
| 49
| 87
| 202
| 57
| 124
| 115
| 230
| 74
| 183
| 551
| 1,267
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 86
| 169
| 3
| 4
| 4
| 11
| 4
| 9
| 3
| 9
| 37
| 87
| 8
| 28
| 39
| 93
| 184
| 410
|
医薬品
| 235
| 544
| 0
| 0
| 11
| 14
| 2
| 3
| 4
| 5
| 9
| 12
| 7
| 23
| 8
| 23
| 276
| 624
|
医療機器
| 12
| 28
| 0
| 0
| 14
| 34
| 66
| 143
| 18
| 33
| 20
| 33
| 13
| 21
| 9
| 23
| 152
| 315
|
施設・設備
| 20
| 46
| 0
| 0
| 1
| 7
| 3
| 8
| 10
| 31
| 8
| 13
| 51
| 125
| 11
| 43
| 104
| 273
|
諸物品
| 13
| 36
| 1
| 2
| 11
| 24
| 6
| 13
| 27
| 48
| 4
| 11
| 56
| 115
| 11
| 28
| 129
| 277
|
患者側
| 142
| 281
| 1
| 1
| 23
| 48
| 2
| 6
| 327
| 668
| 9
| 32
| 389
| 783
| 28
| 76
| 921
| 1,895
|
その他
| 80
| 160
| 2
| 2
| 17
| 35
| 12
| 23
| 27
| 50
| 42
| 78
| 50
| 101
| 61
| 147
| 291
| 596
|
| その他 | 教育・訓練
| 238
| 492
| 3
| 11
| 21
| 49
| 32
| 57
| 44
| 106
| 45
| 82
| 110
| 215
| 59
| 125
| 552
| 1,137
|
仕組み
| 92
| 226
| 0
| 1
| 8
| 19
| 18
| 32
| 15
| 27
| 24
| 58
| 21
| 53
| 22
| 66
| 200
| 482
|
ルールの不備
| 156
| 319
| 1
| 3
| 16
| 36
| 16
| 35
| 21
| 46
| 46
| 84
| 18
| 57
| 32
| 83
| 306
| 663
|
その他
| 219
| 547
| 5
| 17
| 46
| 105
| 25
| 59
| 132
| 264
| 88
| 181
| 152
| 312
| 508
| 1,209
| 1,175
| 2,694
|
合計
| 6,213
| 13,814
| 73
| 212
| 732
| 1,574
| 677
| 1,318
| 2,745
| 6,138
| 1,390
| 2,899
| 3,425
| 7,244
| 2,244
| 5,493
| 17,499
| 38,692
|
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