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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2019年1月－3月（第57回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2019年
1月〜3月
| 2019年
1月〜3月
(累計)
| 2019年
1月〜3月
| 2019年
1月〜3月
(累計)
| 2019年
1月〜3月
| 2019年
1月〜3月
(累計)
| 2019年
1月〜3月
| 2019年
1月〜3月
(累計)
| 2019年
1月〜3月
| 2019年
1月〜3月
(累計)
| 2019年
1月〜3月
| 2019年
1月〜3月
(累計)
| 2019年
1月〜3月
| 2019年
1月〜3月
(累計)
| 2019年
1月〜3月
| 2019年
1月〜3月
(累計)
| 2019年
1月〜3月
| 2019年
1月〜3月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,341
| 2,341
| 31
| 31
| 184
| 184
| 175
| 175
| 534
| 534
| 439
| 439
| 546
| 546
| 737
| 737
| 4,987
| 4,987
|
観察を怠った
| 387
| 387
| 3
| 3
| 58
| 58
| 48
| 48
| 598
| 598
| 53
| 53
| 487
| 487
| 197
| 197
| 1,831
| 1,831
|
報告が遅れた（怠った）
| 86
| 86
| 6
| 6
| 17
| 17
| 5
| 5
| 17
| 17
| 22
| 22
| 28
| 28
| 43
| 43
| 224
| 224
|
記録などに不備があった
| 103
| 103
| 4
| 4
| 6
| 6
| 4
| 4
| 7
| 7
| 26
| 26
| 10
| 10
| 52
| 52
| 212
| 212
|
連携ができていなかった
| 511
| 511
| 18
| 18
| 74
| 74
| 26
| 26
| 223
| 223
| 124
| 124
| 194
| 194
| 190
| 190
| 1,360
| 1,360
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 170
| 170
| 1
| 1
| 16
| 16
| 5
| 5
| 201
| 201
| 19
| 19
| 417
| 417
| 121
| 121
| 950
| 950
|
判断を誤った
| 355
| 355
| 5
| 5
| 62
| 62
| 29
| 29
| 455
| 455
| 66
| 66
| 488
| 488
| 144
| 144
| 1,604
| 1,604
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 409
| 409
| 10
| 10
| 44
| 44
| 32
| 32
| 102
| 102
| 71
| 71
| 88
| 88
| 100
| 100
| 856
| 856
|
技術・手技が未熟だった
| 209
| 209
| 5
| 5
| 52
| 52
| 23
| 23
| 85
| 85
| 43
| 43
| 48
| 48
| 49
| 49
| 514
| 514
|
勤務状況が繁忙だった
| 854
| 854
| 15
| 15
| 52
| 52
| 41
| 41
| 314
| 314
| 164
| 164
| 332
| 332
| 241
| 241
| 2,013
| 2,013
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 46
| 46
| 0
| 0
| 4
| 4
| 3
| 3
| 13
| 13
| 12
| 12
| 34
| 34
| 14
| 14
| 126
| 126
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 340
| 340
| 9
| 9
| 24
| 24
| 19
| 19
| 70
| 70
| 64
| 64
| 74
| 74
| 124
| 124
| 724
| 724
|
その他
| 235
| 235
| 7
| 7
| 39
| 39
| 29
| 29
| 115
| 115
| 67
| 67
| 115
| 115
| 109
| 109
| 716
| 716
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 83
| 83
| 1
| 1
| 7
| 7
| 5
| 5
| 6
| 6
| 50
| 50
| 20
| 20
| 54
| 54
| 226
| 226
|
医薬品
| 309
| 309
| 0
| 0
| 3
| 3
| 1
| 1
| 1
| 1
| 3
| 3
| 16
| 16
| 15
| 15
| 348
| 348
|
医療機器
| 16
| 16
| 0
| 0
| 20
| 20
| 77
| 77
| 15
| 15
| 13
| 13
| 8
| 8
| 14
| 14
| 163
| 163
|
施設・設備
| 26
| 26
| 0
| 0
| 6
| 6
| 5
| 5
| 21
| 21
| 5
| 5
| 74
| 74
| 32
| 32
| 169
| 169
|
諸物品
| 23
| 23
| 1
| 1
| 13
| 13
| 7
| 7
| 21
| 21
| 7
| 7
| 59
| 59
| 17
| 17
| 148
| 148
|
患者側
| 139
| 139
| 0
| 0
| 25
| 25
| 4
| 4
| 341
| 341
| 23
| 23
| 394
| 394
| 48
| 48
| 974
| 974
|
その他
| 80
| 80
| 0
| 0
| 18
| 18
| 11
| 11
| 23
| 23
| 36
| 36
| 51
| 51
| 86
| 86
| 305
| 305
|
| その他 | 教育・訓練
| 254
| 254
| 8
| 8
| 28
| 28
| 25
| 25
| 62
| 62
| 37
| 37
| 105
| 105
| 66
| 66
| 585
| 585
|
仕組み
| 134
| 134
| 1
| 1
| 11
| 11
| 14
| 14
| 12
| 12
| 34
| 34
| 32
| 32
| 44
| 44
| 282
| 282
|
ルールの不備
| 163
| 163
| 2
| 2
| 20
| 20
| 19
| 19
| 25
| 25
| 38
| 38
| 39
| 39
| 51
| 51
| 357
| 357
|
その他
| 328
| 328
| 12
| 12
| 59
| 59
| 34
| 34
| 132
| 132
| 93
| 93
| 160
| 160
| 701
| 701
| 1,519
| 1,519
|
合計
| 7,601
| 7,601
| 139
| 139
| 842
| 842
| 641
| 641
| 3,393
| 3,393
| 1,509
| 1,509
| 3,819
| 3,819
| 3,249
| 3,249
| 21,193
| 21,193
|
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