ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2019年7月-9月(第59回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
1,972   6,292   23   77   160   516   153   505   386   1,364   373   1,197   421   1,472   553   1,782   4,041   13,205  
観察を怠った
411   1,151   2   9   51   174   41   133   421   1,503   36   139   334   1,288   155   521   1,451   4,918  
報告が遅れた(怠った)
80   228   2   10   8   37   6   21   17   47   25   69   13   64   32   92   183   568  
記録などに不備があった
82   276   0   6   10   22   2   11   6   17   20   79   14   34   38   130   172   575  
連携ができていなかった
464   1,388   5   30   59   192   29   103   134   499   98   318   145   507   156   471   1,090   3,508  
患者への説明が不十分であった(怠った)
186   483   0   3   17   42   4   10   148   497   28   72   293   1,040   105   315   781   2,462  
判断を誤った
322   995   3   12   52   166   22   84   302   1,095   65   204   358   1,242   124   389   1,248   4,187  
ヒューマンファクター知識が不足していた
390   1,129   5   17   34   115   42   118   82   254   61   209   80   264   55   214   749   2,320  
技術・手技が未熟だった
233   627   4   11   50   139   30   97   60   204   38   130   56   160   39   126   510   1,494  
勤務状況が繁忙だった
728   2,238   9   31   49   147   42   130   225   807   116   416   263   881   186   575   1,618   5,225  
通常とは異なる身体的条件下にあった
39   131   1   1   6   17   2   10   11   32   7   27   26   89   10   30   102   337  
通常とは異なる心理的条件下にあった
281   821   7   18   34   78   6   38   59   181   62   173   75   218   124   326   648   1,853  
その他
212   607   3   10   36   113   22   71   73   275   54   178   97   327   92   275   589   1,856  
環境・設備機器コンピュータシステム
92   261   2   6   11   22   5   14   2   11   30   117   12   40   49   142   203   613  
医薬品
237   781   2   2   5   19   1   4   5   10   1   13   7   30   5   28   263   887  
医療機器
17   45   0   0   18   52   51   194   14   47   9   42   5   26   17   40   131   446  
施設・設備
28   74   0   0   6   13   5   13   15   46   8   21   39   164   10   53   111   384  
諸物品
22   58   0   2   8   32   5   18   19   67   6   17   42   157   15   43   117   394  
患者側
109   390   0   1   28   76   1   7   237   905   12   44   289   1,072   28   104   704   2,599  
その他
110   270   1   3   12   47   16   39   14   64   35   113   49   150   57   204   294   890  
その他教育・訓練
227   719   4   15   16   65   21   78   51   157   36   118   67   282   48   173   470   1,607  
仕組み
96   322   0   1   10   29   11   43   10   37   20   78   16   69   26   92   189   671  
ルールの不備
132   451   1   4   14   50   23   58   12   58   25   109   22   79   32   115   261   924  
その他
334   881   7   24   48   153   26   85   111   375   97   278   161   473   552   1,761   1,336   4,030  
合計
6,804   20,618   81   293   742   2,316   566   1,884   2,414   8,552   1,262   4,161   2,884   10,128   2,508   8,001   17,261   55,953  


※発生要因は複数回答が可能である。