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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年7月-9月(第59回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2019年 7月〜9月
| 2019年 1月〜9月 (累計)
| 2019年 7月〜9月
| 2019年 1月〜9月 (累計)
| 2019年 7月〜9月
| 2019年 1月〜9月 (累計)
| 2019年 7月〜9月
| 2019年 1月〜9月 (累計)
| 2019年 7月〜9月
| 2019年 1月〜9月 (累計)
| 2019年 7月〜9月
| 2019年 1月〜9月 (累計)
| 2019年 7月〜9月
| 2019年 1月〜9月 (累計)
| 2019年 7月〜9月
| 2019年 1月〜9月 (累計)
| 2019年 7月〜9月
| 2019年 1月〜9月 (累計)
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 1,972
| 6,292
| 23
| 77
| 160
| 516
| 153
| 505
| 386
| 1,364
| 373
| 1,197
| 421
| 1,472
| 553
| 1,782
| 4,041
| 13,205
|
観察を怠った
| 411
| 1,151
| 2
| 9
| 51
| 174
| 41
| 133
| 421
| 1,503
| 36
| 139
| 334
| 1,288
| 155
| 521
| 1,451
| 4,918
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報告が遅れた(怠った)
| 80
| 228
| 2
| 10
| 8
| 37
| 6
| 21
| 17
| 47
| 25
| 69
| 13
| 64
| 32
| 92
| 183
| 568
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記録などに不備があった
| 82
| 276
| 0
| 6
| 10
| 22
| 2
| 11
| 6
| 17
| 20
| 79
| 14
| 34
| 38
| 130
| 172
| 575
|
連携ができていなかった
| 464
| 1,388
| 5
| 30
| 59
| 192
| 29
| 103
| 134
| 499
| 98
| 318
| 145
| 507
| 156
| 471
| 1,090
| 3,508
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 186
| 483
| 0
| 3
| 17
| 42
| 4
| 10
| 148
| 497
| 28
| 72
| 293
| 1,040
| 105
| 315
| 781
| 2,462
|
判断を誤った
| 322
| 995
| 3
| 12
| 52
| 166
| 22
| 84
| 302
| 1,095
| 65
| 204
| 358
| 1,242
| 124
| 389
| 1,248
| 4,187
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 390
| 1,129
| 5
| 17
| 34
| 115
| 42
| 118
| 82
| 254
| 61
| 209
| 80
| 264
| 55
| 214
| 749
| 2,320
|
技術・手技が未熟だった
| 233
| 627
| 4
| 11
| 50
| 139
| 30
| 97
| 60
| 204
| 38
| 130
| 56
| 160
| 39
| 126
| 510
| 1,494
|
勤務状況が繁忙だった
| 728
| 2,238
| 9
| 31
| 49
| 147
| 42
| 130
| 225
| 807
| 116
| 416
| 263
| 881
| 186
| 575
| 1,618
| 5,225
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 39
| 131
| 1
| 1
| 6
| 17
| 2
| 10
| 11
| 32
| 7
| 27
| 26
| 89
| 10
| 30
| 102
| 337
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 281
| 821
| 7
| 18
| 34
| 78
| 6
| 38
| 59
| 181
| 62
| 173
| 75
| 218
| 124
| 326
| 648
| 1,853
|
その他
| 212
| 607
| 3
| 10
| 36
| 113
| 22
| 71
| 73
| 275
| 54
| 178
| 97
| 327
| 92
| 275
| 589
| 1,856
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 92
| 261
| 2
| 6
| 11
| 22
| 5
| 14
| 2
| 11
| 30
| 117
| 12
| 40
| 49
| 142
| 203
| 613
|
医薬品
| 237
| 781
| 2
| 2
| 5
| 19
| 1
| 4
| 5
| 10
| 1
| 13
| 7
| 30
| 5
| 28
| 263
| 887
|
医療機器
| 17
| 45
| 0
| 0
| 18
| 52
| 51
| 194
| 14
| 47
| 9
| 42
| 5
| 26
| 17
| 40
| 131
| 446
|
施設・設備
| 28
| 74
| 0
| 0
| 6
| 13
| 5
| 13
| 15
| 46
| 8
| 21
| 39
| 164
| 10
| 53
| 111
| 384
|
諸物品
| 22
| 58
| 0
| 2
| 8
| 32
| 5
| 18
| 19
| 67
| 6
| 17
| 42
| 157
| 15
| 43
| 117
| 394
|
患者側
| 109
| 390
| 0
| 1
| 28
| 76
| 1
| 7
| 237
| 905
| 12
| 44
| 289
| 1,072
| 28
| 104
| 704
| 2,599
|
その他
| 110
| 270
| 1
| 3
| 12
| 47
| 16
| 39
| 14
| 64
| 35
| 113
| 49
| 150
| 57
| 204
| 294
| 890
|
その他 | 教育・訓練
| 227
| 719
| 4
| 15
| 16
| 65
| 21
| 78
| 51
| 157
| 36
| 118
| 67
| 282
| 48
| 173
| 470
| 1,607
|
仕組み
| 96
| 322
| 0
| 1
| 10
| 29
| 11
| 43
| 10
| 37
| 20
| 78
| 16
| 69
| 26
| 92
| 189
| 671
|
ルールの不備
| 132
| 451
| 1
| 4
| 14
| 50
| 23
| 58
| 12
| 58
| 25
| 109
| 22
| 79
| 32
| 115
| 261
| 924
|
その他
| 334
| 881
| 7
| 24
| 48
| 153
| 26
| 85
| 111
| 375
| 97
| 278
| 161
| 473
| 552
| 1,761
| 1,336
| 4,030
|
合計
| 6,804
| 20,618
| 81
| 293
| 742
| 2,316
| 566
| 1,884
| 2,414
| 8,552
| 1,262
| 4,161
| 2,884
| 10,128
| 2,508
| 8,001
| 17,261
| 55,953
|
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