ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2019年1月-12月(2019年年報分)
事例情報の報告
YH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
6
526
532
処方遅延
0
0
4
4
処方量間違い
4
3
90
97
重複処方
0
0
21
21
禁忌薬剤の処方
0
3
31
34
対象患者処方間違い
0
4
36
40
処方薬剤間違い
1
1
41
43
処方単位間違い
1
0
7
8
投与方法処方間違い
0
0
27
27
その他の処方に関する内容
1
10
208
219
調剤忘れ
0
1
20
21
処方箋・注射箋鑑査間違い
1
2
51
54
秤量間違い調剤
0
1
11
12
数量間違い
0
11
121
132
分包間違い
0
1
11
12
規格間違い調剤
0
7
94
101
単位間違い調剤
0
2
8
10
薬剤取り違え調剤
2
17
179
198
説明文書の取り違え
0
0
2
2
交付患者間違い
0
1
9
10
薬剤・製剤の取り違え交付
0
2
16
18
期限切れ製剤の交付
0
0
1
1
その他の調剤に関する内容
1
11
140
152
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
8
8
異物混入
0
0
1
1
細菌汚染
0
0
1
1
期限切れ製剤
0
0
5
5
その他の製剤管理に関する内容
0
4
125
129
過剰与薬準備
1
4
66
71
過少与薬準備
0
3
76
79
与薬時間・日付間違い
0
3
84
87
重複与薬
0
1
45
46
禁忌薬剤の与薬
0
3
9
12
投与速度速すぎ
0
0
12
12
投与速度遅すぎ
0
0
4
4
患者間違い
0
4
40
44
薬剤間違い
2
7
65
74
単位間違い
0
1
19
20
投与方法間違い
0
1
11
12
無投薬
0
2
93
95
混合間違い
1
3
16
20
その他の与薬準備に関する内容
3
12
284
299
過剰投与
1
14
469
484
過少投与
0
10
437
447
投与時間・日付間違い
0
4
329
333
重複投与
0
3
63
66
禁忌薬剤の投与
0
3
39
42
投与速度速すぎ
0
6
301
307
投与速度遅すぎ
0
0
51
51
患者間違い
2
3
90
95
薬剤間違い
0
12
121
133
単位間違い
0
1
37
38
投与方法間違い
0
3
81
84
無投薬
3
17
918
938
その他の与薬に関する内容
2
16
461
479
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
1
1
指示薬剤間違い
0
0
1
1
指示単位間違い
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
2
2
未実施
0
1
6
7
検体取り違え
0
0
1
1
判定間違い
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
7
7
未実施
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
1
1
異物混入
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
2
2
過剰与薬準備
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
薬剤間違い
1
0
1
2
単位間違い
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
無投薬
0
0
2
2
その他の輸血準備に関する内容
0
3
15
18
過剰投与
0
1
0
1
過少投与
0
0
5
5
投与時間・日付間違い
0
0
4
4
重複投与
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
1
1
投与速度遅すぎ
0
0
2
2
患者間違い
1
0
0
1
薬剤間違い
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
1
1
無投薬
0
0
1
1
その他の輸血実施に関する内容
0
2
36
38
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
19
19
指示遅延
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
7
7
治療・処置指示間違い
1
0
3
4
日程間違い
0
0
0
0
時間間違い
0
0
1
1
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
3
40
43
治療・処置の管理
2
6
75
83
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
2
45
47
医療材料取り違え
0
0
15
15
患者体位の誤り
0
0
1
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
10
10
その他の治療・処置の準備に関する内容
1
2
88
91
患者間違い
0
1
13
14
部位取違え
1
0
10
11
方法(手技)の誤り
0
1
41
42
未実施・忘れ
0
0
53
53
中止・延期
0
0
5
5
日程・時間の誤り
0
0
11
11
順番の誤り
1
0
4
5
不必要行為の実施
0
2
8
10
誤嚥
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
異物の体内残存
0
0
12
12
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
16
16
その他の治療・処置の実施に関する内容
7
15
273
295
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
1
0
1
2
指示遅延
0
1
0
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
2
3
5
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
18
18
保守・点検不良
1
0
9
10
保守・点検忘れ
0
2
13
15
使用中の点検・管理ミス
2
6
70
78
破損
0
0
13
13
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
2
74
76
組み立て
0
2
16
18
設定条件間違い
0
0
16
16
設定忘れ
0
1
16
17
電源入れ忘れ
0
0
12
12
警報設定忘れ
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
1
1
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
1
5
6
使用前の点検・管理ミス
1
4
17
22
破損
0
0
9
9
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
4
34
38
医療機器等・医療材料の不適切使用
2
4
52
58
誤作動
0
0
5
5
故障
1
3
16
20
破損
0
3
25
28
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1
4
102
107
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
1
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
15
15
点検忘れ
0
1
3
4
点検不良
0
1
6
7
使用中の点検・管理ミス
0
6
98
104
破損
0
0
15
15
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
4
6
197
207
組み立て
0
1
2
3
設定条件間違い
0
0
1
1
設定忘れ
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
2
2
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
1
8
9
点滴漏れ
0
1
58
59
自己抜去
3
24
1,141
1,168
自然抜去
2
5
105
112
接続はずれ
0
3
87
90
未接続
0
0
2
2
閉塞
3
0
46
49
切断・破損
0
3
58
61
接続間違い
0
1
10
11
三方活栓操作間違い
1
0
12
13
ルートクランプエラー
3
0
21
24
空気混入
0
0
3
3
誤作動
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
19
19
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
2
7
122
131
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
29
29
指示遅延
0
0
6
6
対象患者指示間違い
0
0
14
14
指示検査の間違い
1
2
20
23
その他の検査の指示に関する内容
3
0
128
131
分析機器・器具管理
0
0
5
5
試薬管理
0
0
4
4
データ紛失
0
0
7
7
計算・入力・暗記
1
1
13
15
その他の検査の管理に関する内容
1
2
129
132
患者取違え
0
1
23
24
検体取違え
1
1
21
23
検体紛失
0
0
6
6
検査機器・器具の準備
0
1
28
29
検体破損
0
0
6
6
その他の検査の準備に関する内容
5
8
167
180
患者取違え
1
2
47
50
検体取違え
0
1
31
32
試薬の間違い
0
0
4
4
検体紛失
0
0
23
23
検査の手技・判定技術の間違い
0
2
49
51
検体採取時のミス
1
2
145
148
検体破損
0
0
15
15
検体のコンタミネーション
0
0
1
1
データ取違え
0
0
13
13
結果報告
1
2
73
76
その他の検査の実施に関する内容
4
8
560
572
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
3
3
計画又は指示の遅延
0
0
5
5
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
3
3
計画又は指示内容間違い
0
0
14
14
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
49
49
拘束・抑制
0
0
11
11
給食の内容の間違い
1
0
60
61
安静指示
0
1
22
23
禁食指示
0
1
17
18
外出・外泊許可
0
0
29
29
異物混入
0
1
15
16
転倒
3
43
1,625
1,671
転落
3
11
465
479
衝突
0
0
24
24
誤嚥
1
0
5
6
誤飲
0
1
12
13
誤配膳
0
1
46
47
遅延
0
1
8
9
実施忘れ
0
1
51
52
搬送先間違い
0
0
2
2
患者間違い
0
0
37
37
延食忘れ
0
0
4
4
中止の忘れ
0
2
20
22
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
1
43
44
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
11
11
不必要行為の実施
1
0
9
10
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
2
15
423
440
その他
21
39
2,028
2,088
合計
119
512
16,021
16,652
年報の詳細はこちら
2019年1月-3月(第57回報告書分)
2019年4月-6月(第58回報告書分)
2019年7月-9月(第59回報告書分)
2019年10月-12月(第60回報告書分)