ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2019年1月-12月(2019年年報分)
事例情報の報告

YH-65 事例の内容×影響度

事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
薬剤に関する項目処方忘れ
0   6   526   532  
処方遅延
0   0   4   4  
処方量間違い
4   3   90   97  
重複処方
0   0   21   21  
禁忌薬剤の処方
0   3   31   34  
対象患者処方間違い
0   4   36   40  
処方薬剤間違い
1   1   41   43  
処方単位間違い
1   0   7   8  
投与方法処方間違い
0   0   27   27  
その他の処方に関する内容
1   10   208   219  
調剤忘れ
0   1   20   21  
処方箋・注射箋鑑査間違い
1   2   51   54  
秤量間違い調剤
0   1   11   12  
数量間違い
0   11   121   132  
分包間違い
0   1   11   12  
規格間違い調剤
0   7   94   101  
単位間違い調剤
0   2   8   10  
薬剤取り違え調剤
2   17   179   198  
説明文書の取り違え
0   0   2   2  
交付患者間違い
0   1   9   10  
薬剤・製剤の取り違え交付
0   2   16   18  
期限切れ製剤の交付
0   0   1   1  
その他の調剤に関する内容
1   11   140   152  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   8   8  
異物混入
0   0   1   1  
細菌汚染
0   0   1   1  
期限切れ製剤
0   0   5   5  
その他の製剤管理に関する内容
0   4   125   129  
過剰与薬準備
1   4   66   71  
過少与薬準備
0   3   76   79  
与薬時間・日付間違い
0   3   84   87  
重複与薬
0   1   45   46  
禁忌薬剤の与薬
0   3   9   12  
投与速度速すぎ
0   0   12   12  
投与速度遅すぎ
0   0   4   4  
患者間違い
0   4   40   44  
薬剤間違い
2   7   65   74  
単位間違い
0   1   19   20  
投与方法間違い
0   1   11   12  
無投薬
0   2   93   95  
混合間違い
1   3   16   20  
その他の与薬準備に関する内容
3   12   284   299  
過剰投与
1   14   469   484  
過少投与
0   10   437   447  
投与時間・日付間違い
0   4   329   333  
重複投与
0   3   63   66  
禁忌薬剤の投与
0   3   39   42  
投与速度速すぎ
0   6   301   307  
投与速度遅すぎ
0   0   51   51  
患者間違い
2   3   90   95  
薬剤間違い
0   12   121   133  
単位間違い
0   1   37   38  
投与方法間違い
0   3   81   84  
無投薬
3   17   918   938  
その他の与薬に関する内容
2   16   461   479  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0  
指示量間違い
0   0   0   0  
重複指示
0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   1   1  
指示薬剤間違い
0   0   1   1  
指示単位間違い
0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
0   0   2   2  
未実施
0   1   6   7  
検体取り違え
0   0   1   1  
判定間違い
0   0   0   0  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
0   0   7   7  
未実施
0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   1   1  
異物混入
0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0  
その他の輸血管理に関する内容
0   0   2   2  
過剰与薬準備
0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0  
重複与薬
0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0  
薬剤間違い
1   0   1   2  
単位間違い
0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0  
無投薬
0   0   2   2  
その他の輸血準備に関する内容
0   3   15   18  
過剰投与
0   1   0   1  
過少投与
0   0   5   5  
投与時間・日付間違い
0   0   4   4  
重複投与
0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   1   1  
投与速度遅すぎ
0   0   2   2  
患者間違い
1   0   0   1  
薬剤間違い
0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   1   1  
無投薬
0   0   1   1  
その他の輸血実施に関する内容
0   2   36   38  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   19   19  
指示遅延
0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   7   7  
治療・処置指示間違い
1   0   3   4  
日程間違い
0   0   0   0  
時間間違い
0   0   1   1  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   3   40   43  
治療・処置の管理
2   6   75   83  
その他の治療・処置の管理に関する内容
0   2   45   47  
医療材料取り違え
0   0   15   15  
患者体位の誤り
0   0   1   1  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   10   10  
その他の治療・処置の準備に関する内容
1   2   88   91  
患者間違い
0   1   13   14  
部位取違え
1   0   10   11  
方法(手技)の誤り
0   1   41   42  
未実施・忘れ
0   0   53   53  
中止・延期
0   0   5   5  
日程・時間の誤り
0   0   11   11  
順番の誤り
1   0   4   5  
不必要行為の実施
0   2   8   10  
誤嚥
0   0   0   0  
誤飲
0   0   0   0  
異物の体内残存
0   0   12   12  
診察・治療・処置等その他の取違え
0   0   16   16  
その他の治療・処置の実施に関する内容
7   15   273   295  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
1   0   1   2  
指示遅延
0   1   0   1  
対象患者指示間違い
0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   2   3   5  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   0   18   18  
保守・点検不良
1   0   9   10  
保守・点検忘れ
0   2   13   15  
使用中の点検・管理ミス
2   6   70   78  
破損
0   0   13   13  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0   2   74   76  
組み立て
0   2   16   18  
設定条件間違い
0   0   16   16  
設定忘れ
0   1   16   17  
電源入れ忘れ
0   0   12   12  
警報設定忘れ
0   0   0   0  
警報設定範囲間違い
0   0   1   1  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   1   5   6  
使用前の点検・管理ミス
1   4   17   22  
破損
0   0   9   9  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0   4   34   38  
医療機器等・医療材料の不適切使用
2   4   52   58  
誤作動
0   0   5   5  
故障
1   3   16   20  
破損
0   3   25   28  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1   4   102   107  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   1   1  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   0   15   15  
点検忘れ
0   1   3   4  
点検不良
0   1   6   7  
使用中の点検・管理ミス
0   6   98   104  
破損
0   0   15   15  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
4   6   197   207  
組み立て
0   1   2   3  
設定条件間違い
0   0   1   1  
設定忘れ
0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   2   2  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   1   8   9  
点滴漏れ
0   1   58   59  
自己抜去
3   24   1,141   1,168  
自然抜去
2   5   105   112  
接続はずれ
0   3   87   90  
未接続
0   0   2   2  
閉塞
3   0   46   49  
切断・破損
0   3   58   61  
接続間違い
0   1   10   11  
三方活栓操作間違い
1   0   12   13  
ルートクランプエラー
3   0   21   24  
空気混入
0   0   3   3  
誤作動
0   0   0   0  
故障
0   0   0   0  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   0   19   19  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
2   7   122   131  
検査に関する項目指示出し忘れ
0   0   29   29  
指示遅延
0   0   6   6  
対象患者指示間違い
0   0   14   14  
指示検査の間違い
1   2   20   23  
その他の検査の指示に関する内容
3   0   128   131  
分析機器・器具管理
0   0   5   5  
試薬管理
0   0   4   4  
データ紛失
0   0   7   7  
計算・入力・暗記
1   1   13   15  
その他の検査の管理に関する内容
1   2   129   132  
患者取違え
0   1   23   24  
検体取違え
1   1   21   23  
検体紛失
0   0   6   6  
検査機器・器具の準備
0   1   28   29  
検体破損
0   0   6   6  
その他の検査の準備に関する内容
5   8   167   180  
患者取違え
1   2   47   50  
検体取違え
0   1   31   32  
試薬の間違い
0   0   4   4  
検体紛失
0   0   23   23  
検査の手技・判定技術の間違い
0   2   49   51  
検体採取時のミス
1   2   145   148  
検体破損
0   0   15   15  
検体のコンタミネーション
0   0   1   1  
データ取違え
0   0   13   13  
結果報告
1   2   73   76  
その他の検査の実施に関する内容
4   8   560   572  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   3   3  
計画又は指示の遅延
0   0   5   5  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   3   3  
計画又は指示内容間違い
0   0   14   14  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0   0   49   49  
拘束・抑制
0   0   11   11  
給食の内容の間違い
1   0   60   61  
安静指示
0   1   22   23  
禁食指示
0   1   17   18  
外出・外泊許可
0   0   29   29  
異物混入
0   1   15   16  
転倒
3   43   1,625   1,671  
転落
3   11   465   479  
衝突
0   0   24   24  
誤嚥
1   0   5   6  
誤飲
0   1   12   13  
誤配膳
0   1   46   47  
遅延
0   1   8   9  
実施忘れ
0   1   51   52  
搬送先間違い
0   0   2   2  
患者間違い
0   0   37   37  
延食忘れ
0   0   4   4  
中止の忘れ
0   2   20   22  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   1   43   44  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0  
自己管理薬取違え摂取
0   0   11   11  
不必要行為の実施
1   0   9   10  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
2   15   423   440  
その他
21   39   2,028   2,088  
合計
119   512   16,021   16,652  


年報の詳細はこちら

2019年1月-3月(第57回報告書分)
2019年4月-6月(第58回報告書分)
2019年7月-9月(第59回報告書分)
2019年10月-12月(第60回報告書分)