ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年1月－3月（第57回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2019年 1月〜3月 2019年 1月〜3月 (累計) 2019年 1月〜3月 2019年 1月〜3月 (累計) 2019年 1月〜3月 2019年 1月〜3月 (累計) 2019年 1月〜3月 2019年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   3   3   116   116   119   119   処方遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   処方量間違い 3   3   1   1   24   24   28   28   重複処方 0   0   0   0   4   4   4   4   禁忌薬剤の処方 0   0   2   2   11   11   13   13   対象患者処方間違い 0   0   0   0   13   13   13   13   処方薬剤間違い 1   1   0   0   7   7   8   8   処方単位間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   投与方法処方間違い 0   0   0   0   7   7   7   7   その他の処方に関する内容 0   0   6   6   43   43   49   49   調剤忘れ 0   0   0   0   11   11   11   11   処方箋・注射箋鑑査間違い 1   1   1   1   15   15   17   17   秤量間違い調剤 0   0   0   0   2   2   2   2   数量間違い 0   0   5   5   36   36   41   41   分包間違い 0   0   0   0   5   5   5   5   規格間違い調剤 0   0   1   1   23   23   24   24   単位間違い調剤 0   0   0   0   1   1   1   1   薬剤取り違え調剤 2   2   8   8   41   41   51   51   説明文書の取り違え 0   0   0   0   1   1   1   1   交付患者間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   1   1   6   6   7   7   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 0   0   2   2   33   33   35   35   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   異物混入 0   0   0   0   1   1   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   4   4   4   4   その他の製剤管理に関する内容 0   0   2   2   35   35   37   37   過剰与薬準備 1   1   1   1   14   14   16   16   過少与薬準備 0   0   0   0   20   20   20   20   与薬時間・日付間違い 0   0   1   1   26   26   27   27   重複与薬 0   0   0   0   8   8   8   8   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   5   5   5   5   投与速度速すぎ 0   0   0   0   4   4   4   4   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   1   1   11   11   12   12   薬剤間違い 0   0   3   3   18   18   21   21   単位間違い 0   0   0   0   7   7   7   7   投与方法間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   無投薬 0   0   0   0   23   23   23   23   混合間違い 0   0   0   0   7   7   7   7   その他の与薬準備に関する内容 1   1   4   4   78   78   83   83   過剰投与 1   1   1   1   139   139   141   141   過少投与 0   0   1   1   115   115   116   116   投与時間・日付間違い 0   0   2   2   76   76   78   78   重複投与 0   0   1   1   16   16   17   17   禁忌薬剤の投与 0   0   1   1   12   12   13   13   投与速度速すぎ 0   0   0   0   71   71   71   71   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   11   11   11   11   患者間違い 1   1   0   0   32   32   33   33   薬剤間違い 0   0   3   3   40   40   43   43   単位間違い 0   0   1   1   8   8   9   9   投与方法間違い 0   0   1   1   20   20   21   21   無投薬 0   0   9   9   283   283   292   292   その他の与薬に関する内容 0   0   6   6   136   136   142   142   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   1   1   1   1   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   1   1   1   1   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   1   1   1   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   1   1   5   5   6   6   過剰投与 0   0   1   1   0   0   1   1   過少投与 0   0   0   0   4   4   4   4   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血実施に関する内容 0   0   1   1   13   13   14   14   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   11   11   11   11   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   5   5   5   5   治療・処置指示間違い 1   1   0   0   1   1   2   2   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   1   1   8   8   9   9   治療・処置の管理 0   0   2   2   23   23   25   25   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   1   1   14   14   15   15   医療材料取り違え 0   0   0   0   4   4   4   4   患者体位の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の治療・処置の準備に関する内容 1   1   1   1   29   29   31   31   患者間違い 0   0   1   1   4   4   5   5   部位取違え 0   0   0   0   4   4   4   4   方法（手技）の誤り 0   0   1   1   9   9   10   10   未実施・忘れ 0   0   0   0   13   13   13   13   中止・延期 0   0   0   0   2   2   2   2   日程・時間の誤り 0   0   0   0   4   4   4   4   順番の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   3   3   3   3   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   0   5   5   5   5   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   1   5   5   75   75   81   81   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   1   1   0   0   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   8   8   8   8   保守・点検不良 0   0   0   0   2   2   2   2   保守・点検忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   使用中の点検・管理ミス 0   0   2   2   19   19   21   21   破損 0   0   0   0   7   7   7   7   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   1   1   16   16   17   17   組み立て 0   0   0   0   5   5   5   5   設定条件間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   設定忘れ 0   0   1   1   4   4   5   5   電源入れ忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   7   7   7   7   破損 0   0   0   0   4   4   4   4   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   0   7   7   7   7   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   0   2   2   13   13   15   15   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   1   1   4   4   5   5   破損 0   0   0   0   5   5   5   5   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   1   1   20   20   21   21   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   7   7   7   7   点検忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   点検不良 0   0   0   0   0   0   0   0   使用中の点検・管理ミス 0   0   1   1   34   34   35   35   破損 0   0   0   0   6   6   6   6   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 1   1   1   1   55   55   57   57   組み立て 0   0   0   0   0   0   0   0   設定条件間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   2   2   2   2   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   1   1   1   1   2   2   点滴漏れ 0   0   0   0   15   15   15   15   自己抜去 2   2   13   13   364   364   379   379   自然抜去 0   0   2   2   35   35   37   37   接続はずれ 0   0   1   1   26   26   27   27   未接続 0   0   0   0   1   1   1   1   閉塞 2   2   0   0   10   10   12   12   切断・破損 0   0   0   0   13   13   13   13   接続間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   6   6   6   6   ルートクランプエラー 2   2   0   0   3   3   5   5   空気混入 0   0   0   0   1   1   1   1   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   6   6   6   6   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 2   2   2   2   30   30   34   34   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   4   4   4   4   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   指示検査の間違い 1   1   0   0   3   3   4   4   その他の検査の指示に関する内容 1   1   0   0   22   22   23   23   分析機器・器具管理 0   0   0   0   1   1   1   1   試薬管理 0   0   0   0   1   1   1   1   データ紛失 0   0   0   0   2   2   2   2   計算・入力・暗記 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の検査の管理に関する内容 0   0   0   0   37   37   37   37   患者取違え 0   0   0   0   7   7   7   7   検体取違え 0   0   0   0   4   4   4   4   検体紛失 0   0   0   0   3   3   3   3   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   6   6   6   6   検体破損 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の検査の準備に関する内容 3   3   3   3   53   53   59   59   患者取違え 0   0   0   0   9   9   9   9   検体取違え 0   0   0   0   10   10   10   10   試薬の間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   検体紛失 0   0   0   0   4   4   4   4   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   2   2   13   13   15   15   検体採取時のミス 1   1   1   1   36   36   38   38   検体破損 0   0   0   0   2   2   2   2   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   1   1   1   1   データ取違え 0   0   0   0   3   3   3   3   結果報告 0   0   1   1   19   19   20   20   その他の検査の実施に関する内容 1   1   3   3   159   159   163   163   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   7   7   7   7   拘束・抑制 0   0   0   0   3   3   3   3   給食の内容の間違い 0   0   0   0   21   21   21   21   安静指示 0   0   0   0   6   6   6   6   禁食指示 0   0   0   0   4   4   4   4   外出・外泊許可 0   0   0   0   10   10   10   10   異物混入 0   0   0   0   9   9   9   9   転倒 1   1   17   17   485   485   503   503   転落 1   1   4   4   144   144   149   149   衝突 0   0   0   0   6   6   6   6   誤嚥 0   0   0   0   2   2   2   2   誤飲 0   0   0   0   2   2   2   2   誤配膳 0   0   1   1   14   14   15   15   遅延 0   0   0   0   4   4   4   4   実施忘れ 0   0   0   0   17   17   17   17   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   12   12   12   12   延食忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   中止の忘れ 0   0   0   0   4   4   4   4   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   9   9   9   9   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   2   2   2   2   不必要行為の実施 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 0   0   6   6   111   111   117   117   その他 5   5   9   9   549   549   563   563   合計 37   37   160   160   4,473   4,473   4,670   4,670