ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年10月－12月（第60回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2019年 10月〜12月 2019年 1月〜12月 (累計) 2019年 10月〜12月 2019年 1月〜12月 (累計) 2019年 10月〜12月 2019年 1月〜12月 (累計) 2019年 10月〜12月 2019年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   2   6   211   526   213   532   処方遅延 0   0   0   0   4   4   4   4   処方量間違い 0   4   2   3   28   90   30   97   重複処方 0   0   0   0   8   21   8   21   禁忌薬剤の処方 0   0   0   3   5   31   5   34   対象患者処方間違い 0   0   3   4   7   36   10   40   処方薬剤間違い 0   1   0   1   19   41   19   43   処方単位間違い 1   1   0   0   0   7   1   8   投与方法処方間違い 0   0   0   0   6   27   6   27   その他の処方に関する内容 1   1   1   10   49   208   51   219   調剤忘れ 0   0   1   1   2   20   3   21   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   1   1   2   9   51   10   54   秤量間違い調剤 0   0   1   1   3   11   4   12   数量間違い 0   0   3   11   32   121   35   132   分包間違い 0   0   1   1   2   11   3   12   規格間違い調剤 0   0   1   7   20   94   21   101   単位間違い調剤 0   0   1   2   1   8   2   10   薬剤取り違え調剤 0   2   5   17   49   179   54   198   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   2   0   2   交付患者間違い 0   0   1   1   0   9   1   10   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   2   2   16   2   18   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の調剤に関する内容 0   1   6   11   43   140   49   152   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   8   0   8   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   1   1   1   1   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   5   0   5   その他の製剤管理に関する内容 0   0   2   4   30   125   32   129   過剰与薬準備 0   1   1   4   18   66   19   71   過少与薬準備 0   0   1   3   19   76   20   79   与薬時間・日付間違い 0   0   0   3   16   84   16   87   重複与薬 0   0   1   1   21   45   22   46   禁忌薬剤の与薬 0   0   2   3   3   9   5   12   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   12   1   12   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   4   1   4   患者間違い 0   0   2   4   11   40   13   44   薬剤間違い 2   2   2   7   19   65   23   74   単位間違い 0   0   0   1   6   19   6   20   投与方法間違い 0   0   0   1   0   11   0   12   無投薬 0   0   1   2   17   93   18   95   混合間違い 1   1   1   3   2   16   4   20   その他の与薬準備に関する内容 0   3   2   12   86   284   88   299   過剰投与 0   1   7   14   112   469   119   484   過少投与 0   0   2   10   109   437   111   447   投与時間・日付間違い 0   0   0   4   82   329   82   333   重複投与 0   0   0   3   22   63   22   66   禁忌薬剤の投与 0   0   2   3   13   39   15   42   投与速度速すぎ 0   0   2   6   99   301   101   307   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   15   51   15   51   患者間違い 0   2   2   3   18   90   20   95   薬剤間違い 0   0   1   12   30   121   31   133   単位間違い 0   0   0   1   9   37   9   38   投与方法間違い 0   0   0   3   24   81   24   84   無投薬 1   3   0   17   210   918   211   938   その他の与薬に関する内容 0   2   4   16   111   461   115   479   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   1   2   1   2   未実施 0   0   0   1   2   6   2   7   検体取り違え 0   0   0   0   0   1   0   1   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   2   7   2   7   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   2   0   2   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   1   0   0   1   1   1   2   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の輸血準備に関する内容 0   0   1   3   4   15   5   18   過剰投与 0   0   0   1   0   0   0   1   過少投与 0   0   0   0   0   5   0   5   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   4   0   4   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   2   0   2   患者間違い 0   1   0   0   0   0   0   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   無投薬 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   2   9   36   9   38   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   19   1   19   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   2   7   2   7   治療・処置指示間違い 0   1   0   0   1   3   1   4   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   1   3   12   40   13   43   治療・処置の管理 0   2   0   6   12   75   12   83   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   0   2   6   45   6   47   医療材料取り違え 0   0   0   0   4   15   4   15   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   3   10   3   10   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   1   1   2   19   88   20   91   患者間違い 0   0   0   1   3   13   3   14   部位取違え 0   1   0   0   1   10   1   11   方法（手技）の誤り 0   0   0   1   9   41   9   42   未実施・忘れ 0   0   0   0   15   53   15   53   中止・延期 0   0   0   0   0   5   0   5   日程・時間の誤り 0   0   0   0   2   11   2   11   順番の誤り 1   1   0   0   1   4   2   5   不必要行為の実施 0   0   0   2   3   8   3   10   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   0   3   12   3   12   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   5   16   5   16   その他の治療・処置の実施に関する内容 3   7   3   15   46   273   52   295   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   1   0   0   0   1   0   2   指示遅延 0   0   0   1   0   0   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   1   2   0   3   1   5   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   4   18   4   18   保守・点検不良 0   1   0   0   1   9   1   10   保守・点検忘れ 0   0   0   2   4   13   4   15   使用中の点検・管理ミス 1   2   3   6   12   70   16   78   破損 0   0   0   0   3   13   3   13   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   0   2   21   74   21   76   組み立て 0   0   1   2   4   16   5   18   設定条件間違い 0   0   0   0   7   16   7   16   設定忘れ 0   0   0   1   6   16   6   17   電源入れ忘れ 0   0   0   0   4   12   4   12   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   1   1   2   5   3   6   使用前の点検・管理ミス 1   1   2   4   2   17   5   22   破損 0   0   0   0   4   9   4   9   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   2   4   7   34   9   38   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   2   0   4   8   52   8   58   誤作動 0   0   0   0   1   5   1   5   故障 0   1   1   3   4   16   5   20   破損 0   0   3   3   9   25   12   28   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   1   3   4   35   102   38   107   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   1   15   1   15   点検忘れ 0   0   1   1   1   3   2   4   点検不良 0   0   0   1   2   6   2   7   使用中の点検・管理ミス 0   0   1   6   27   98   28   104   破損 0   0   0   0   3   15   3   15   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   4   0   6   52   197   52   207   組み立て 0   0   0   1   0   2   0   3   設定条件間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   2   0   2   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   1   3   8   3   9   点滴漏れ 0   0   0   1   16   58   16   59   自己抜去 1   3   6   24   239   1,141   246   1,168   自然抜去 0   2   2   5   22   105   24   112   接続はずれ 0   0   1   3   22   87   23   90   未接続 0   0   0   0   0   2   0   2   閉塞 0   3   0   0   9   46   9   49   切断・破損 0   0   1   3   14   58   15   61   接続間違い 0   0   0   1   3   10   3   11   三方活栓操作間違い 1   1   0   0   4   12   5   13   ルートクランプエラー 1   3   0   0   7   21   8   24   空気混入 0   0   0   0   1   3   1   3   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   7   19   7   19   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   2   3   7   45   122   48   131   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   8   29   8   29   指示遅延 0   0   0   0   2   6   2   6   対象患者指示間違い 0   0   0   0   2   14   2   14   指示検査の間違い 0   1   1   2   5   20   6   23   その他の検査の指示に関する内容 2   3   0   0   42   128   44   131   分析機器・器具管理 0   0   0   0   3   5   3   5   試薬管理 0   0   0   0   3   4   3   4   データ紛失 0   0   0   0   1   7   1   7   計算・入力・暗記 1   1   0   1   2   13   3   15   その他の検査の管理に関する内容 0   1   0   2   35   129   35   132   患者取違え 0   0   1   1   8   23   9   24   検体取違え 0   1   0   1   6   21   6   23   検体紛失 0   0   0   0   1   6   1   6   検査機器・器具の準備 0   0   0   1   8   28   8   29   検体破損 0   0   0   0   2   6   2   6   その他の検査の準備に関する内容 0   5   3   8   39   167   42   180   患者取違え 0   1   1   2   10   47   11   50   検体取違え 0   0   0   1   12   31   12   32   試薬の間違い 0   0   0   0   2   4   2   4   検体紛失 0   0   0   0   9   23   9   23   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   2   18   49   18   51   検体採取時のミス 0   1   0   2   54   145   54   148   検体破損 0   0   0   0   4   15   4   15   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   1   0   1   データ取違え 0   0   0   0   4   13   4   13   結果報告 1   1   0   2   19   73   20   76   その他の検査の実施に関する内容 0   4   3   8   154   560   157   572   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   1   3   1   3   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   5   0   5   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   5   14   5   14   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   18   49   18   49   拘束・抑制 0   0   0   0   2   11   2   11   給食の内容の間違い 1   1   0   0   16   60   17   61   安静指示 0   0   1   1   5   22   6   23   禁食指示 0   0   0   1   6   17   6   18   外出・外泊許可 0   0   0   0   6   29   6   29   異物混入 0   0   0   1   3   15   3   16   転倒 0   3   8   43   369   1,625   377   1,671   転落 1   3   3   11   93   465   97   479   衝突 0   0   0   0   6   24   6   24   誤嚥 1   1   0   0   1   5   2   6   誤飲 0   0   0   1   3   12   3   13   誤配膳 0   0   0   1   13   46   13   47   遅延 0   0   0   1   1   8   1   9   実施忘れ 0   0   0   1   12   51   12   52   搬送先間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   患者間違い 0   0   0   0   9   37   9   37   延食忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   中止の忘れ 0   0   0   2   6   20   6   22   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   1   1   13   43   14   44   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   3   11   3   11   不必要行為の実施 0   1   0   0   4   9   4   10   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 2   2   2   15   112   423   116   440   その他 5   21   8   39   668   2,028   681   2,088   合計 29   119   134   512   4,223   16,021   4,386   16,652