ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年4月－6月（第58回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2019年 4月〜6月 2019年 1月〜6月 (累計) 2019年 4月〜6月 2019年 1月〜6月 (累計) 2019年 4月〜6月 2019年 1月〜6月 (累計) 2019年 4月〜6月 2019年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   1   4   79   195   80   199   処方遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   処方量間違い 1   4   0   1   12   36   13   41   重複処方 0   0   0   0   6   10   6   10   禁忌薬剤の処方 0   0   1   3   1   12   2   15   対象患者処方間違い 0   0   0   0   7   20   7   20   処方薬剤間違い 0   1   1   1   5   12   6   14   処方単位間違い 0   0   0   0   3   5   3   5   投与方法処方間違い 0   0   0   0   5   12   5   12   その他の処方に関する内容 0   0   1   7   61   104   62   111   調剤忘れ 0   0   0   0   5   16   5   16   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   1   0   1   21   36   21   38   秤量間違い調剤 0   0   0   0   1   3   1   3   数量間違い 0   0   1   6   30   66   31   72   分包間違い 0   0   0   0   3   8   3   8   規格間違い調剤 0   0   0   1   28   51   28   52   単位間違い調剤 0   0   0   0   3   4   3   4   薬剤取り違え調剤 0   2   1   9   44   85   45   96   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   1   0   1   交付患者間違い 0   0   0   0   3   7   3   7   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   1   2   5   11   6   13   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 0   0   1   3   32   65   33   68   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   3   7   3   7   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   4   0   4   その他の製剤管理に関する内容 0   0   0   2   32   67   32   69   過剰与薬準備 0   1   2   3   16   30   18   34   過少与薬準備 0   0   2   2   16   36   18   38   与薬時間・日付間違い 0   0   0   1   20   46   20   47   重複与薬 0   0   0   0   6   14   6   14   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   5   0   5   投与速度速すぎ 0   0   0   0   6   10   6   10   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 0   0   1   2   10   21   11   23   薬剤間違い 0   0   2   5   12   30   14   35   単位間違い 0   0   1   1   4   11   5   12   投与方法間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   無投薬 0   0   1   1   23   46   24   47   混合間違い 0   0   1   1   4   11   5   12   その他の与薬準備に関する内容 2   3   2   6   59   137   63   146   過剰投与 0   1   3   4   127   266   130   271   過少投与 0   0   2   3   113   228   115   231   投与時間・日付間違い 0   0   1   3   96   172   97   175   重複投与 0   0   1   2   11   27   12   29   禁忌薬剤の投与 0   0   0   1   7   19   7   20   投与速度速すぎ 0   0   1   1   55   126   56   127   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   12   23   12   23   患者間違い 1   2   0   0   25   57   26   59   薬剤間違い 0   0   4   7   21   61   25   68   単位間違い 0   0   0   1   16   24   16   25   投与方法間違い 0   0   1   2   17   37   18   39   無投薬 1   1   3   12   229   512   233   525   その他の与薬に関する内容 1   1   3   9   103   239   107   249   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   指示薬剤間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   1   1   1   1   未実施 0   0   0   0   1   2   1   2   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   1   2   1   2   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   1   0   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   1   2   7   2   8   過剰投与 0   0   0   1   0   0   0   1   過少投与 0   0   0   0   0   4   0   4   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   2   1   2   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   1   9   22   9   23   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   13   2   13   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   5   0   5   治療・処置指示間違い 0   1   0   0   1   2   1   3   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   1   9   17   9   18   治療・処置の管理 2   2   2   4   25   48   29   54   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   0   1   14   28   14   29   医療材料取り違え 0   0   0   0   3   7   3   7   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   4   1   4   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   1   0   1   25   54   25   56   患者間違い 0   0   0   1   5   9   5   10   部位取違え 0   0   0   0   2   6   2   6   方法（手技）の誤り 0   0   0   1   8   17   8   18   未実施・忘れ 0   0   0   0   9   22   9   22   中止・延期 0   0   0   0   0   2   0   2   日程・時間の誤り 0   0   0   0   4   8   4   8   順番の誤り 0   0   0   0   2   3   2   3   不必要行為の実施 0   0   1   1   0   3   1   4   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   0   2   7   2   7   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   1   4   1   4   その他の治療・処置の実施に関する内容 0   1   5   10   75   150   80   161   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 1   1   0   0   1   1   2   2   指示遅延 0   0   0   1   0   0   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   2   10   2   10   保守・点検不良 0   0   0   0   3   5   3   5   保守・点検忘れ 0   0   2   2   2   4   4   6   使用中の点検・管理ミス 1   1   1   3   20   39   22   43   破損 0   0   0   0   1   8   1   8   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   1   2   17   33   18   35   組み立て 0   0   0   0   3   8   3   8   設定条件間違い 0   0   0   0   7   9   7   9   設定忘れ 0   0   0   1   4   8   4   9   電源入れ忘れ 0   0   0   0   3   5   3   5   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   2   3   2   3   使用前の点検・管理ミス 0   0   2   2   4   11   6   13   破損 0   0   0   0   1   5   1   5   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   1   10   17   11   18   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   1   1   3   14   27   16   31   誤作動 0   0   0   0   3   3   3   3   故障 0   0   0   1   4   8   4   9   破損 0   0   0   0   6   11   6   11   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   1   0   1   28   48   29   50   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   3   10   3   10   点検忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   点検不良 0   0   1   1   1   1   2   2   使用中の点検・管理ミス 0   0   1   2   15   49   16   51   破損 0   0   0   0   4   10   4   10   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 1   2   4   5   53   108   58   115   組み立て 0   0   1   1   2   2   3   3   設定条件間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   2   0   2   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   1   3   4   3   5   点滴漏れ 0   0   1   1   10   25   11   26   自己抜去 0   2   3   16   269   633   272   651   自然抜去 1   1   1   3   25   60   27   64   接続はずれ 0   0   1   2   17   43   18   45   未接続 0   0   0   0   1   2   1   2   閉塞 1   3   0   0   12   22   13   25   切断・破損 0   0   0   0   15   28   15   28   接続間違い 0   0   1   1   1   5   2   6   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   2   8   2   8   ルートクランプエラー 0   2   0   0   6   9   6   11   空気混入 0   0   0   0   0   1   0   1   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   3   9   3   9   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   2   2   4   16   46   18   52   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   8   12   8   12   指示遅延 0   0   0   0   2   3   2   3   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   指示検査の間違い 0   1   1   1   6   9   7   11   その他の検査の指示に関する内容 0   1   0   0   39   61   39   62   分析機器・器具管理 0   0   0   0   0   1   0   1   試薬管理 0   0   0   0   0   1   0   1   データ紛失 0   0   0   0   4   6   4   6   計算・入力・暗記 0   0   0   0   3   5   3   5   その他の検査の管理に関する内容 1   1   2   2   34   71   37   74   患者取違え 0   0   0   0   6   13   6   13   検体取違え 0   0   1   1   6   10   7   11   検体紛失 0   0   0   0   2   5   2   5   検査機器・器具の準備 0   0   1   1   9   15   10   16   検体破損 0   0   0   0   2   4   2   4   その他の検査の準備に関する内容 0   3   1   4   43   96   44   103   患者取違え 0   0   1   1   17   26   18   27   検体取違え 0   0   0   0   6   16   6   16   試薬の間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   検体紛失 0   0   0   0   5   9   5   9   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   2   6   19   6   21   検体採取時のミス 0   1   1   2   25   61   26   64   検体破損 0   0   0   0   5   7   5   7   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   1   0   1   データ取違え 0   0   0   0   2   5   2   5   結果報告 0   0   1   2   16   35   17   37   その他の検査の実施に関する内容 3   4   1   4   126   285   130   293   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   3   5   3   5   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   11   18   11   18   拘束・抑制 0   0   0   0   2   5   2   5   給食の内容の間違い 0   0   0   0   5   26   5   26   安静指示 0   0   0   0   9   15   9   15   禁食指示 0   0   0   0   3   7   3   7   外出・外泊許可 0   0   0   0   3   13   3   13   異物混入 0   0   1   1   2   11   3   12   転倒 2   3   10   27   407   892   419   922   転落 1   2   2   6   134   278   137   286   衝突 0   0   0   0   4   10   4   10   誤嚥 0   0   0   0   1   3   1   3   誤飲 0   0   0   0   7   9   7   9   誤配膳 0   0   0   1   15   29   15   30   遅延 0   0   1   1   1   5   2   6   実施忘れ 0   0   1   1   10   27   11   28   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   10   22   10   22   延食忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   中止の忘れ 0   0   1   1   6   10   7   11   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   11   20   11   20   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   3   5   3   5   不必要行為の実施 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 0   0   3   9   94   205   97   214   その他 1   6   11   20   338   887   350   913   合計 23   60   111   271   3,656   8,129   3,790   8,460