ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年7月－9月（第59回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2019年 7月〜9月 2019年 1月〜9月 (累計) 2019年 7月〜9月 2019年 1月〜9月 (累計) 2019年 7月〜9月 2019年 1月〜9月 (累計) 2019年 7月〜9月 2019年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   0   4   120   315   120   319   処方遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   処方量間違い 0   4   0   1   26   62   26   67   重複処方 0   0   0   0   3   13   3   13   禁忌薬剤の処方 0   0   0   3   14   26   14   29   対象患者処方間違い 0   0   1   1   9   29   10   30   処方薬剤間違い 0   1   0   1   10   22   10   24   処方単位間違い 0   0   0   0   2   7   2   7   投与方法処方間違い 0   0   0   0   9   21   9   21   その他の処方に関する内容 0   0   2   9   55   159   57   168   調剤忘れ 0   0   0   0   2   18   2   18   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   1   0   1   6   42   6   44   秤量間違い調剤 0   0   0   0   5   8   5   8   数量間違い 0   0   2   8   23   89   25   97   分包間違い 0   0   0   0   1   9   1   9   規格間違い調剤 0   0   5   6   23   74   28   80   単位間違い調剤 0   0   1   1   3   7   4   8   薬剤取り違え調剤 0   2   3   12   45   130   48   144   説明文書の取り違え 0   0   0   0   1   2   1   2   交付患者間違い 0   0   0   0   2   9   2   9   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   2   3   14   3   16   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 1   1   2   5   32   97   35   103   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   1   8   1   8   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   1   5   1   5   その他の製剤管理に関する内容 0   0   0   2   28   95   28   97   過剰与薬準備 0   1   0   3   18   48   18   52   過少与薬準備 0   0   0   2   21   57   21   59   与薬時間・日付間違い 0   0   2   3   22   68   24   71   重複与薬 0   0   0   0   10   24   10   24   禁忌薬剤の与薬 0   0   1   1   1   6   2   7   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   11   1   11   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   2   3   2   3   患者間違い 0   0   0   2   8   29   8   31   薬剤間違い 0   0   0   5   16   46   16   51   単位間違い 0   0   0   1   2   13   2   14   投与方法間違い 0   0   1   1   7   11   8   12   無投薬 0   0   0   1   30   76   30   77   混合間違い 0   0   1   2   3   14   4   16   その他の与薬準備に関する内容 0   3   4   10   61   198   65   211   過剰投与 0   1   3   7   91   357   94   365   過少投与 0   0   5   8   100   328   105   336   投与時間・日付間違い 0   0   1   4   75   247   76   251   重複投与 0   0   1   3   14   41   15   44   禁忌薬剤の投与 0   0   0   1   7   26   7   27   投与速度速すぎ 0   0   3   4   76   202   79   206   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   13   36   13   36   患者間違い 0   2   1   1   15   72   16   75   薬剤間違い 0   0   4   11   30   91   34   102   単位間違い 0   0   0   1   4   28   4   29   投与方法間違い 0   0   1   3   20   57   21   60   無投薬 1   2   5   17   196   708   202   727   その他の与薬に関する内容 1   2   3   12   111   350   115   364   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   1   0   1   未実施 0   0   1   1   2   4   3   5   検体取り違え 0   0   0   0   1   1   1   1   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   3   5   3   5   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   1   2   1   2   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 1   1   0   0   0   0   1   1   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血準備に関する内容 0   0   1   2   4   11   5   13   過剰投与 0   0   0   1   0   0   0   1   過少投与 0   0   0   0   1   5   1   5   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   2   0   2   患者間違い 1   1   0   0   0   0   1   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血実施に関する内容 0   0   1   2   5   27   6   29   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   5   18   5   18   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   5   0   5   治療・処置指示間違い 0   1   0   0   0   2   0   3   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   1   2   11   28   12   30   治療・処置の管理 0   2   2   6   15   63   17   71   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   1   2   11   39   12   41   医療材料取り違え 0   0   0   0   4   11   4   11   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   3   7   3   7   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   1   0   1   15   69   15   71   患者間違い 0   0   0   1   1   10   1   11   部位取違え 1   1   0   0   3   9   4   10   方法（手技）の誤り 0   0   0   1   15   32   15   33   未実施・忘れ 0   0   0   0   16   38   16   38   中止・延期 0   0   0   0   3   5   3   5   日程・時間の誤り 0   0   0   0   1   9   1   9   順番の誤り 0   0   0   0   0   3   0   3   不必要行為の実施 0   0   1   2   2   5   3   7   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   0   2   9   2   9   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   7   11   7   11   その他の治療・処置の実施に関する内容 3   4   2   12   77   227   82   243   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   1   0   0   0   1   0   2   指示遅延 0   0   0   1   0   0   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   1   1   1   3   2   4   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   4   14   4   14   保守・点検不良 1   1   0   0   3   8   4   9   保守・点検忘れ 0   0   0   2   5   9   5   11   使用中の点検・管理ミス 0   1   0   3   19   58   19   62   破損 0   0   0   0   2   10   2   10   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   0   2   20   53   20   55   組み立て 0   0   1   1   4   12   5   13   設定条件間違い 0   0   0   0   0   9   0   9   設定忘れ 0   0   0   1   2   10   2   11   電源入れ忘れ 0   0   0   0   3   8   3   8   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   3   0   3   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   2   4   15   4   17   破損 0   0   0   0   0   5   0   5   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   2   10   27   11   29   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   2   1   4   17   44   19   50   誤作動 0   0   0   0   1   4   1   4   故障 1   1   1   2   4   12   6   15   破損 0   0   0   0   5   16   5   16   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   1   0   1   19   67   19   69   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   4   14   4   14   点検忘れ 0   0   0   0   1   2   1   2   点検不良 0   0   0   1   3   4   3   5   使用中の点検・管理ミス 0   0   3   5   22   71   25   76   破損 0   0   0   0   2   12   2   12   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 2   4   1   6   37   145   40   155   組み立て 0   0   0   1   0   2   0   3   設定条件間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   2   0   2   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   1   1   5   1   6   点滴漏れ 0   0   0   1   17   42   17   43   自己抜去 0   2   2   18   269   902   271   922   自然抜去 1   2   0   3   23   83   24   88   接続はずれ 0   0   0   2   22   65   22   67   未接続 0   0   0   0   0   2   0   2   閉塞 0   3   0   0   15   37   15   40   切断・破損 0   0   2   2   16   44   18   46   接続間違い 0   0   0   1   2   7   2   8   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   0   8   0   8   ルートクランプエラー 0   2   0   0   5   14   5   16   空気混入 0   0   0   0   1   2   1   2   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   3   12   3   12   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   2   0   4   31   77   31   83   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   9   21   9   21   指示遅延 0   0   0   0   1   4   1   4   対象患者指示間違い 0   0   0   0   8   12   8   12   指示検査の間違い 0   1   0   1   6   15   6   17   その他の検査の指示に関する内容 0   1   0   0   25   86   25   87   分析機器・器具管理 0   0   0   0   1   2   1   2   試薬管理 0   0   0   0   0   1   0   1   データ紛失 0   0   0   0   0   6   0   6   計算・入力・暗記 0   0   1   1   6   11   7   12   その他の検査の管理に関する内容 0   1   0   2   23   94   23   97   患者取違え 0   0   0   0   2   15   2   15   検体取違え 1   1   0   1   5   15   6   17   検体紛失 0   0   0   0   0   5   0   5   検査機器・器具の準備 0   0   0   1   5   20   5   21   検体破損 0   0   0   0   0   4   0   4   その他の検査の準備に関する内容 2   5   1   5   32   128   35   138   患者取違え 1   1   0   1   11   37   12   39   検体取違え 0   0   1   1   3   19   4   20   試薬の間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   検体紛失 0   0   0   0   5   14   5   14   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   2   12   31   12   33   検体採取時のミス 0   1   0   2   30   91   30   94   検体破損 0   0   0   0   4   11   4   11   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   1   0   1   データ取違え 0   0   0   0   4   9   4   9   結果報告 0   0   0   2   19   54   19   56   その他の検査の実施に関する内容 0   4   1   5   121   406   122   415   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   3   5   3   5   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   4   9   4   9   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   13   31   13   31   拘束・抑制 0   0   0   0   4   9   4   9   給食の内容の間違い 0   0   0   0   18   44   18   44   安静指示 0   0   0   0   2   17   2   17   禁食指示 0   0   1   1   4   11   5   12   外出・外泊許可 0   0   0   0   10   23   10   23   異物混入 0   0   0   1   1   12   1   13   転倒 0   3   8   35   364   1,256   372   1,294   転落 0   2   2   8   94   372   96   382   衝突 0   0   0   0   8   18   8   18   誤嚥 0   0   0   0   1   4   1   4   誤飲 0   0   1   1   0   9   1   10   誤配膳 0   0   0   1   4   33   4   34   遅延 0   0   0   1   2   7   2   8   実施忘れ 0   0   0   1   12   39   12   40   搬送先間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 0   0   0   0   6   28   6   28   延食忘れ 0   0   0   0   1   2   1   2   中止の忘れ 0   0   1   2   4   14   5   16   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   10   30   10   30   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   3   8   3   8   不必要行為の実施 1   1   0   0   2   5   3   6   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 0   0   4   13   106   311   110   324   その他 10   16   11   31   473   1,360   494   1,407   合計 30   90   107   378   3,669   11,798   3,806   12,266