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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2019年1月－12月（２０１９年年報分）
事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 1
| 0
| 12
| 13
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 4
| 13
| 208
| 225
|
口頭による処方指示
| 1
| 1
| 4
| 6
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 4
| 4
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 4
| 20
| 24
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 8
| 8
|
その他の処方に関する場面
| 1
| 8
| 134
| 143
|
内服薬調剤
| 2
| 16
| 386
| 404
|
注射薬調剤
| 0
| 19
| 172
| 191
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 5
| 5
|
外用薬調剤
| 0
| 3
| 39
| 42
|
その他の調剤に関する場面
| 2
| 16
| 72
| 90
|
内服薬製剤管理
| 0
| 2
| 46
| 48
|
注射薬製剤管理
| 1
| 4
| 53
| 58
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 3
| 3
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 6
| 6
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 36
| 36
|
与薬準備
| 6
| 46
| 832
| 884
|
皮下・筋肉注射
| 1
| 11
| 197
| 209
|
静脈注射
| 0
| 16
| 410
| 426
|
動脈注射
| 0
| 0
| 15
| 15
|
末梢静脈点滴
| 0
| 12
| 638
| 650
|
中心静脈注射
| 1
| 7
| 196
| 204
|
内服
| 3
| 29
| 2,127
| 2,159
|
外用
| 0
| 7
| 130
| 137
|
坐剤
| 0
| 0
| 18
| 18
|
吸入
| 0
| 0
| 39
| 39
|
点鼻・点耳・点眼
| 1
| 1
| 54
| 56
|
その他与薬に関する場面
| 2
| 8
| 151
| 161
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
|
準備
| 0
| 1
| 2
| 3
|
実施
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 12
| 12
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 1
| 0
| 4
| 5
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 3
| 16
| 19
|
実施
| 1
| 2
| 37
| 40
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 1
| 16
| 17
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 5
| 5
|
オーダリングによる指示の作成
| 1
| 0
| 10
| 11
|
口頭による指示
| 0
| 1
| 10
| 11
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 2
| 151
| 153
|
管理
| 2
| 8
| 96
| 106
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 0
| 29
| 29
|
準備
| 1
| 2
| 76
| 79
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 28
| 28
|
実施
| 8
| 16
| 241
| 265
|
その他の治療・処置に関する場面
| 1
| 3
| 101
| 105
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 2
| 1
| 3
|
口頭による指示
| 1
| 0
| 4
| 5
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 3
| 3
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 106
| 107
|
管理
| 3
| 10
| 136
| 149
|
準備
| 1
| 13
| 93
| 107
|
使用中
| 4
| 13
| 184
| 201
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 2
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 2
| 482
| 484
|
管理
| 4
| 14
| 260
| 278
|
準備
| 0
| 2
| 15
| 17
|
使用中
| 14
| 42
| 1,273
| 1,329
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 19
| 19
|
オーダリングによる指示の作成
| 3
| 3
| 40
| 46
|
口頭による指示
| 0
| 1
| 17
| 18
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 16
| 16
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 0
| 428
| 429
|
管理
| 2
| 3
| 129
| 134
|
準備
| 6
| 11
| 250
| 267
|
実施中
| 7
| 15
| 667
| 689
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 2
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 7
| 7
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 5
| 5
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 4
| 4
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 2
| 879
| 881
|
管理
| 6
| 32
| 742
| 780
|
準備
| 0
| 1
| 190
| 191
|
実施中
| 5
| 44
| 1,180
| 1,229
|
その他
| 21
| 39
| 2,028
| 2,088
|
合計
| 119
| 512
| 16,021
| 16,652
|
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