ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年1月－3月（第57回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2019年 1月〜3月 2019年 1月〜3月 (累計) 2019年 1月〜3月 2019年 1月〜3月 (累計) 2019年 1月〜3月 2019年 1月〜3月 (累計) 2019年 1月〜3月 2019年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 1   1   0   0   6   6   7   7   オーダリングによる処方箋の作成 2   2   5   5   36   36   43   43   口頭による処方指示 1   1   0   0   0   0   1   1   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる処方の変更 0   0   2   2   5   5   7   7   口頭による処方の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の処方に関する場面 0   0   4   4   36   36   40   40   内服薬調剤 1   1   7   7   92   92   100   100   注射薬調剤 0   0   7   7   50   50   57   57   血液製剤調剤 0   0   0   0   3   3   3   3   外用薬調剤 0   0   0   0   11   11   11   11   その他の調剤に関する場面 2   2   3   3   23   23   28   28   内服薬製剤管理 0   0   1   1   15   15   16   16   注射薬製剤管理 1   1   3   3   18   18   22   22   血液製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬製剤管理 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   14   14   14   14   与薬準備 1   1   10   10   246   246   257   257   皮下・筋肉注射 0   0   5   5   58   58   63   63   静脈注射 0   0   5   5   106   106   111   111   動脈注射 0   0   0   0   5   5   5   5   末梢静脈点滴 0   0   3   3   173   173   176   176   中心静脈注射 0   0   1   1   52   52   53   53   内服 1   1   9   9   550   550   560   560   外用 0   0   2   2   42   42   44   44   坐剤 0   0   0   0   2   2   2   2   吸入 0   0   0   0   17   17   17   17   点鼻・点耳・点眼 1   1   0   0   22   22   23   23   その他与薬に関する場面 0   0   1   1   43   43   44   44   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   4   4   4   4   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する場面 0   0   1   1   5   5   6   6   実施 0   0   2   2   12   12   14   14   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   9   9   9   9   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる指示の作成 1   1   0   0   7   7   8   8   口頭による指示 0   0   0   0   4   4   4   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   44   44   45   45   管理 0   0   3   3   26   26   29   29   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   11   11   11   11   準備 1   1   1   1   26   26   28   28   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   9   9   9   9   実施 1   1   4   4   61   61   66   66   その他の治療・処置に関する場面 0   0   3   3   33   33   36   36   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   22   22   23   23   管理 0   0   3   3   40   40   43   43   準備 0   0   2   2   26   26   28   28   使用中 0   0   3   3   40   40   43   43   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   126   126   126   126   管理 1   1   1   1   85   85   87   87   準備 0   0   1   1   4   4   5   5   使用中 8   8   19   19   405   405   432   432   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   3   3   3   3   オーダリングによる指示の作成 1   1   1   1   8   8   10   10   口頭による指示 0   0   1   1   3   3   4   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 1   1   0   0   90   90   91   91   管理 0   0   0   0   36   36   36   36   準備 3   3   3   3   75   75   81   81   実施中 2   2   5   5   190   190   197   197   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   0   0   200   200   200   200   管理 2   2   9   9   240   240   251   251   準備 0   0   0   0   65   65   65   65   実施中 0   0   19   19   372   372   391   391   その他 5   5   9   9   549   549   563   563   合計 37   37   160   160   4,473   4,473   4,670   4,670