ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2019年10月-12月(第60回報告書分)
事例情報の報告

QH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2019年
10月〜12月
2019年
1月〜12月
(累計)
2019年
10月〜12月
2019年
1月〜12月
(累計)
2019年
10月〜12月
2019年
1月〜12月
(累計)
2019年
10月〜12月
2019年
1月〜12月
(累計)
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   1   0   0   2   12   2   13  
オーダリングによる処方箋の作成
2   4   4   13   52   208   58   225  
口頭による処方指示
0   1   0   1   0   4   0   6  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   4   0   4  
オーダリングによる処方の変更
0   0   2   4   4   20   6   24  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   3   8   3   8  
その他の処方に関する場面
0   1   2   8   39   134   41   143  
内服薬調剤
0   2   7   16   105   386   112   404  
注射薬調剤
0   0   8   19   39   172   47   191  
血液製剤調剤
0   0   0   0   2   5   2   5  
外用薬調剤
0   0   2   3   7   39   9   42  
その他の調剤に関する場面
0   2   3   16   11   72   14   90  
内服薬製剤管理
0   0   1   2   12   46   13   48  
注射薬製剤管理
0   1   1   4   7   53   8   58  
血液製剤管理
0   0   0   0   1   3   1   3  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   1   6   1   6  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   0   0   10   36   10   36  
与薬準備
3   6   14   46   204   832   221   884  
皮下・筋肉注射
0   1   0   11   36   197   36   209  
静脈注射
0   0   3   16   114   410   117   426  
動脈注射
0   0   0   0   4   15   4   15  
末梢静脈点滴
0   0   3   12   177   638   180   650  
中心静脈注射
0   1   3   7   53   196   56   204  
内服
0   3   6   29   602   2,127   608   2,159  
外用
0   0   2   7   41   130   43   137  
坐剤
0   0   0   0   11   18   11   18  
吸入
0   0   0   0   9   39   9   39  
点鼻・点耳・点眼
0   1   0   1   13   54   13   56  
その他与薬に関する場面
1   2   3   8   47   151   51   161  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   1   0   2   0   3  
実施
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   0   2   12   2   12  
準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤の交付
0   1   0   0   2   4   2   5  
その他の輸血準備に関する場面
0   0   1   3   4   16   5   19  
実施
0   1   0   2   9   37   9   40  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   0   1   4   16   4   17  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   5   0   5  
オーダリングによる指示の作成
0   1   0   0   1   10   1   11  
口頭による指示
0   0   1   1   2   10   3   11  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   1   2   1   2  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   0   2   39   151   39   153  
管理
0   2   0   8   13   96   13   106  
その他の管理に関する場面
0   0   0   0   4   29   4   29  
準備
0   1   1   2   16   76   17   79  
その他の準備に関する場面
0   0   0   0   7   28   7   28  
実施
3   8   3   16   52   241   58   265  
その他の治療・処置に関する場面
1   1   0   3   13   101   14   105  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   1   2   0   1   1   3  
口頭による指示
0   1   0   0   1   4   1   5  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   3   0   3  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   0   1   38   106   38   107  
管理
1   3   3   10   24   136   28   149  
準備
1   1   6   13   21   93   28   107  
使用中
0   4   7   13   54   184   61   201  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   0   2   0   2  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   1   2   168   482   169   484  
管理
0   4   3   14   51   260   54   278  
準備
0   0   0   2   3   15   3   17  
使用中
3   14   11   42   256   1,273   270   1,329  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   3   19   3   19  
オーダリングによる指示の作成
2   3   1   3   14   40   17   46  
口頭による指示
0   0   0   1   2   17   2   18  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   5   16   5   16  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の指示に関する場面
0   1   0   0   155   428   155   429  
管理
1   2   0   3   36   129   37   134  
準備
0   6   4   11   68   250   72   267  
実施中
1   7   4   15   170   667   175   689  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   1   2   1   2  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   0   7   0   7  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   3   5   3   5  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   2   0   2  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   1   4   1   4  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   2   0   2  
その他の計画又は指示に関する場面
0   0   0   2   282   879   282   881  
管理
1   6   8   32   131   742   140   780  
準備
0   0   1   1   33   190   34   191  
実施中
4   5   6   44   260   1,180   270   1,229  
その他
5   21   8   39   668   2,028   681   2,088  
合計
29   119   134   512   4,223   16,021   4,386   16,652