ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年7月－9月（第59回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2019年 7月〜9月 2019年 1月〜9月 (累計) 2019年 7月〜9月 2019年 1月〜9月 (累計) 2019年 7月〜9月 2019年 1月〜9月 (累計) 2019年 7月〜9月 2019年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   1   0   0   2   10   2   11   オーダリングによる処方箋の作成 0   2   2   9   72   156   74   167   口頭による処方指示 0   1   1   1   2   4   3   6   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   2   4   2   4   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   2   2   16   2   18   口頭による処方の変更 0   0   0   0   3   5   3   5   その他の処方に関する場面 0   1   0   6   28   95   28   102   内服薬調剤 1   2   1   9   86   281   88   292   注射薬調剤 0   0   3   11   32   133   35   144   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   3   0   3   外用薬調剤 0   0   1   1   12   32   13   33   その他の調剤に関する場面 0   2   8   13   18   61   26   76   内服薬製剤管理 0   0   0   1   8   34   8   35   注射薬製剤管理 0   1   0   3   16   46   16   50   血液製剤管理 0   0   0   0   1   2   1   2   外用薬製剤管理 0   0   0   0   0   5   0   5   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   4   26   4   26   与薬準備 0   3   9   32   204   628   213   663   皮下・筋肉注射 1   1   5   11   57   161   63   173   静脈注射 0   0   6   13   98   296   104   309   動脈注射 0   0   0   0   5   11   5   11   末梢静脈点滴 0   0   3   9   141   461   144   470   中心静脈注射 0   1   1   4   46   143   47   148   内服 1   3   9   23   462   1,525   472   1,551   外用 0   0   1   5   29   89   30   94   坐剤 0   0   0   0   2   7   2   7   吸入 0   0   0   0   6   30   6   30   点鼻・点耳・点眼 0   1   0   1   9   41   9   43   その他与薬に関する場面 0   1   2   5   31   104   33   110   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   1   1   1   2   2   3   実施 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   4   10   4   10   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 1   1   0   0   2   2   3   3   その他の輸血準備に関する場面 0   0   1   2   3   12   4   14   実施 1   1   0   2   7   28   8   31   その他の輸血実施に関する場面 0   0   1   1   0   12   1   13   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   2   5   2   5   オーダリングによる指示の作成 0   1   0   0   1   9   1   10   口頭による指示 0   0   0   0   1   8   1   8   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   2   47   112   48   114   管理 0   2   3   8   22   83   25   93   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   7   25   7   25   準備 0   1   0   1   16   60   16   62   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   2   21   2   21   実施 4   5   3   13   70   189   77   207   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   3   21   88   21   91   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   1   1   0   1   1   2   口頭による指示 0   1   0   0   0   3   0   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   2   3   2   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   27   68   27   69   管理 1   2   0   7   39   112   40   121   準備 0   0   2   7   16   72   18   79   使用中 2   4   2   6   39   130   43   140   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   2   0   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   104   314   105   315   管理 2   4   4   11   52   209   58   224   準備 0   0   0   2   2   12   2   14   使用中 1   11   3   31   317   1,017   321   1,059   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   6   16   6   16   オーダリングによる指示の作成 0   1   0   2   9   26   9   29   口頭による指示 0   0   0   1   3   15   3   16   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   2   11   2   11   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 0   1   0   0   101   273   101   274   管理 0   1   1   3   26   93   27   97   準備 3   6   1   7   43   182   47   195   実施中 1   6   2   11   143   497   146   514   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   4   7   4   7   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   2   3   2   3   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   1   2   220   597   221   599   管理 0   5   10   24   143   611   153   640   準備 0   0   0   0   49   157   49   157   実施中 1   1   6   38   256   920   263   959   その他 10   16   11   31   473   1,360   494   1,407   合計 30   90   107   378   3,669   11,798   3,806   12,266