ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年4月－6月（第58回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2019年 4月〜6月 2019年 1月〜6月 (累計) 2019年 4月〜6月 2019年 1月〜6月 (累計) 2019年 4月〜6月 2019年 1月〜6月 (累計) 2019年 4月〜6月 2019年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   1   0   0   2   8   2   9   オーダリングによる処方箋の作成 0   2   2   7   48   84   50   93   口頭による処方指示 0   1   0   0   2   2   2   3   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   2   9   14   9   16   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の処方に関する場面 1   1   2   6   31   67   34   74   内服薬調剤 0   1   1   8   103   195   104   204   注射薬調剤 0   0   1   8   51   101   52   109   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   3   0   3   外用薬調剤 0   0   0   0   9   20   9   20   その他の調剤に関する場面 0   2   2   5   20   43   22   50   内服薬製剤管理 0   0   0   1   11   26   11   27   注射薬製剤管理 0   1   0   3   12   30   12   34   血液製剤管理 0   0   0   0   1   1   1   1   外用薬製剤管理 0   0   0   0   2   5   2   5   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   8   22   8   22   与薬準備 2   3   13   23   178   424   193   450   皮下・筋肉注射 0   0   1   6   46   104   47   110   静脈注射 0   0   2   7   92   198   94   205   動脈注射 0   0   0   0   1   6   1   6   末梢静脈点滴 0   0   3   6   147   320   150   326   中心静脈注射 1   1   2   3   45   97   48   101   内服 1   2   5   14   513   1,063   519   1,079   外用 0   0   2   4   18   60   20   64   坐剤 0   0   0   0   3   5   3   5   吸入 0   0   0   0   7   24   7   24   点鼻・点耳・点眼 0   1   1   1   10   32   11   34   その他与薬に関する場面 1   1   2   3   30   73   33   77   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   1   1   1   1   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   2   6   2   6   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   1   4   9   4   10   実施 0   0   0   2   9   21   9   23   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   3   12   3   12   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   3   1   3   オーダリングによる指示の作成 0   1   0   0   1   8   1   9   口頭による指示 0   0   0   0   3   7   3   7   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   21   65   21   66   管理 2   2   2   5   35   61   39   68   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   7   18   7   18   準備 0   1   0   1   18   44   18   46   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   10   19   10   19   実施 0   1   6   10   58   119   64   130   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   3   34   67   34   70   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 1   1   0   0   2   3   3   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   19   41   19   42   管理 1   1   4   7   33   73   38   81   準備 0   0   3   5   30   56   33   61   使用中 2   2   1   4   51   91   54   97   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   1   2   1   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   84   210   84   210   管理 1   2   6   7   72   157   79   166   準備 0   0   1   2   6   10   7   12   使用中 2   10   9   28   295   700   306   738   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   7   10   7   10   オーダリングによる指示の作成 0   1   1   2   9   17   10   20   口頭による指示 0   0   0   1   9   12   9   13   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   6   9   6   9   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   1   0   0   82   172   82   173   管理 1   1   2   2   31   67   34   70   準備 0   3   3   6   64   139   67   148   実施中 3   5   4   9   164   354   171   368   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   3   1   3   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   1   1   177   377   178   378   管理 3   5   5   14   228   468   236   487   準備 0   0   0   0   43   108   43   108   実施中 0   0   13   32   292   664   305   696   その他 1   6   11   20   338   887   350   913   合計 23   60   111   271   3,656   8,129   3,790   8,460