発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 9,910
| 107
| 760
| 728
| 1,952
| 1,817
| 2,206
| 2,564
| 20,044
|
観察を怠った
| 1,655
| 12
| 252
| 224
| 2,117
| 228
| 2,051
| 769
| 7,308
|
報告が遅れた（怠った）
| 383
| 13
| 54
| 27
| 62
| 111
| 96
| 171
| 917
|
記録などに不備があった
| 495
| 10
| 33
| 29
| 19
| 104
| 52
| 199
| 941
|
連携ができていなかった
| 2,290
| 44
| 251
| 163
| 675
| 532
| 758
| 769
| 5,482
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 865
| 2
| 70
| 18
| 702
| 122
| 1,681
| 478
| 3,938
|
判断を誤った
| 1,644
| 22
| 274
| 116
| 1,528
| 280
| 1,968
| 618
| 6,450
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,639
| 32
| 155
| 175
| 320
| 337
| 375
| 369
| 3,402
|
技術・手技が未熟だった
| 1,056
| 12
| 183
| 119
| 333
| 190
| 251
| 209
| 2,353
|
勤務状況が繁忙だった
| 3,560
| 43
| 191
| 191
| 1,183
| 597
| 1,351
| 862
| 7,978
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 224
| 1
| 29
| 9
| 51
| 36
| 94
| 35
| 479
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,538
| 15
| 109
| 85
| 259
| 253
| 333
| 493
| 3,085
|
その他
| 1,137
| 18
| 126
| 100
| 496
| 263
| 699
| 530
| 3,369
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 413
| 15
| 28
| 34
| 17
| 125
| 49
| 197
| 878
|
医薬品
| 1,180
| 1
| 15
| 2
| 20
| 21
| 42
| 25
| 1,306
|
医療機器
| 91
| 1
| 54
| 244
| 91
| 56
| 31
| 56
| 624
|
施設・設備
| 140
| 2
| 14
| 19
| 86
| 32
| 267
| 83
| 643
|
諸物品
| 122
| 0
| 35
| 36
| 99
| 43
| 238
| 105
| 678
|
患者側
| 516
| 0
| 138
| 8
| 945
| 65
| 1,389
| 122
| 3,183
|
その他
| 369
| 8
| 50
| 49
| 86
| 146
| 203
| 305
| 1,216
|
| その他 | 教育・訓練
| 1,227
| 23
| 113
| 127
| 225
| 212
| 403
| 288
| 2,618
|
仕組み
| 453
| 13
| 39
| 55
| 57
| 114
| 96
| 89
| 916
|
ルールの不備
| 776
| 19
| 59
| 77
| 84
| 186
| 112
| 161
| 1,474
|
その他
| 1,534
| 19
| 204
| 121
| 611
| 377
| 683
| 2,473
| 6,022
|
合計
| 33,217
| 432
| 3,236
| 2,756
| 12,018
| 6,247
| 15,428
| 11,970
| 85,304
|
|