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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2018年10月－12月（第56回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,375
| 9,910
| 28
| 107
| 217
| 760
| 198
| 728
| 506
| 1,952
| 505
| 1,817
| 564
| 2,206
| 707
| 2,564
| 5,100
| 20,044
|
観察を怠った
| 411
| 1,655
| 4
| 12
| 70
| 252
| 64
| 224
| 566
| 2,117
| 70
| 228
| 532
| 2,051
| 190
| 769
| 1,907
| 7,308
|
報告が遅れた（怠った）
| 107
| 383
| 7
| 13
| 13
| 54
| 7
| 27
| 15
| 62
| 27
| 111
| 18
| 96
| 56
| 171
| 250
| 917
|
記録などに不備があった
| 113
| 495
| 4
| 10
| 9
| 33
| 9
| 29
| 4
| 19
| 30
| 104
| 14
| 52
| 43
| 199
| 226
| 941
|
連携ができていなかった
| 542
| 2,290
| 16
| 44
| 63
| 251
| 50
| 163
| 154
| 675
| 146
| 532
| 192
| 758
| 183
| 769
| 1,346
| 5,482
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 199
| 865
| 1
| 2
| 25
| 70
| 3
| 18
| 161
| 702
| 40
| 122
| 435
| 1,681
| 120
| 478
| 984
| 3,938
|
判断を誤った
| 412
| 1,644
| 9
| 22
| 83
| 274
| 36
| 116
| 376
| 1,528
| 79
| 280
| 512
| 1,968
| 149
| 618
| 1,656
| 6,450
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 429
| 1,639
| 10
| 32
| 45
| 155
| 46
| 175
| 83
| 320
| 85
| 337
| 104
| 375
| 102
| 369
| 904
| 3,402
|
技術・手技が未熟だった
| 272
| 1,056
| 2
| 12
| 60
| 183
| 27
| 119
| 88
| 333
| 44
| 190
| 72
| 251
| 47
| 209
| 612
| 2,353
|
勤務状況が繁忙だった
| 876
| 3,560
| 12
| 43
| 55
| 191
| 50
| 191
| 310
| 1,183
| 170
| 597
| 368
| 1,351
| 213
| 862
| 2,054
| 7,978
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 59
| 224
| 1
| 1
| 11
| 29
| 2
| 9
| 15
| 51
| 13
| 36
| 37
| 94
| 3
| 35
| 141
| 479
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 390
| 1,538
| 4
| 15
| 24
| 109
| 20
| 85
| 64
| 259
| 77
| 253
| 84
| 333
| 116
| 493
| 779
| 3,085
|
その他
| 288
| 1,137
| 7
| 18
| 30
| 126
| 29
| 100
| 99
| 496
| 68
| 263
| 149
| 699
| 133
| 530
| 803
| 3,369
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 86
| 413
| 2
| 15
| 6
| 28
| 1
| 34
| 7
| 17
| 35
| 125
| 10
| 49
| 54
| 197
| 201
| 878
|
医薬品
| 245
| 1,180
| 0
| 1
| 6
| 15
| 0
| 2
| 8
| 20
| 3
| 21
| 16
| 42
| 7
| 25
| 285
| 1,306
|
医療機器
| 16
| 91
| 0
| 1
| 14
| 54
| 62
| 244
| 18
| 91
| 14
| 56
| 12
| 31
| 14
| 56
| 150
| 624
|
施設・設備
| 26
| 140
| 1
| 2
| 1
| 14
| 6
| 19
| 18
| 86
| 5
| 32
| 72
| 267
| 12
| 83
| 141
| 643
|
諸物品
| 32
| 122
| 0
| 0
| 12
| 35
| 11
| 36
| 30
| 99
| 10
| 43
| 63
| 238
| 20
| 105
| 178
| 678
|
患者側
| 115
| 516
| 0
| 0
| 31
| 138
| 1
| 8
| 241
| 945
| 14
| 65
| 377
| 1,389
| 28
| 122
| 807
| 3,183
|
その他
| 108
| 369
| 3
| 8
| 15
| 50
| 8
| 49
| 26
| 86
| 38
| 146
| 59
| 203
| 81
| 305
| 338
| 1,216
|
| その他 | 教育・訓練
| 270
| 1,227
| 10
| 23
| 29
| 113
| 32
| 127
| 58
| 225
| 48
| 212
| 113
| 403
| 74
| 288
| 634
| 2,618
|
仕組み
| 115
| 453
| 6
| 13
| 11
| 39
| 13
| 55
| 12
| 57
| 42
| 114
| 18
| 96
| 22
| 89
| 239
| 916
|
ルールの不備
| 182
| 776
| 4
| 19
| 18
| 59
| 18
| 77
| 16
| 84
| 52
| 186
| 31
| 112
| 38
| 161
| 359
| 1,474
|
その他
| 429
| 1,534
| 6
| 19
| 52
| 204
| 29
| 121
| 151
| 611
| 105
| 377
| 188
| 683
| 659
| 2,473
| 1,619
| 6,022
|
合計
| 8,097
| 33,217
| 137
| 432
| 900
| 3,236
| 722
| 2,756
| 3,026
| 12,018
| 1,720
| 6,247
| 4,040
| 15,428
| 3,071
| 11,970
| 21,713
| 85,304
|
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