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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2018年4月－6月（第54回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2018年
4月〜6月
| 2018年
1月〜6月
(累計)
| 2018年
4月〜6月
| 2018年
1月〜6月
(累計)
| 2018年
4月〜6月
| 2018年
1月〜6月
(累計)
| 2018年
4月〜6月
| 2018年
1月〜6月
(累計)
| 2018年
4月〜6月
| 2018年
1月〜6月
(累計)
| 2018年
4月〜6月
| 2018年
1月〜6月
(累計)
| 2018年
4月〜6月
| 2018年
1月〜6月
(累計)
| 2018年
4月〜6月
| 2018年
1月〜6月
(累計)
| 2018年
4月〜6月
| 2018年
1月〜6月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,330
| 4,919
| 13
| 53
| 173
| 375
| 144
| 338
| 468
| 1,027
| 360
| 905
| 535
| 1,125
| 573
| 1,140
| 4,596
| 9,882
|
観察を怠った
| 375
| 782
| 1
| 7
| 56
| 118
| 33
| 97
| 484
| 1,078
| 33
| 102
| 443
| 1,005
| 182
| 366
| 1,607
| 3,555
|
報告が遅れた（怠った）
| 88
| 166
| 2
| 4
| 17
| 31
| 3
| 13
| 16
| 33
| 18
| 55
| 26
| 53
| 35
| 68
| 205
| 423
|
記録などに不備があった
| 121
| 248
| 1
| 5
| 8
| 14
| 4
| 12
| 3
| 10
| 18
| 48
| 12
| 23
| 46
| 94
| 213
| 454
|
連携ができていなかった
| 572
| 1,117
| 4
| 19
| 68
| 129
| 43
| 71
| 229
| 372
| 127
| 273
| 206
| 384
| 192
| 366
| 1,441
| 2,731
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 223
| 457
| 0
| 1
| 20
| 29
| 4
| 9
| 186
| 378
| 21
| 55
| 408
| 869
| 116
| 230
| 978
| 2,028
|
判断を誤った
| 373
| 794
| 1
| 10
| 61
| 136
| 20
| 52
| 385
| 818
| 45
| 128
| 449
| 1,023
| 140
| 286
| 1,474
| 3,247
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 369
| 740
| 2
| 13
| 35
| 80
| 38
| 76
| 69
| 166
| 62
| 162
| 95
| 193
| 76
| 155
| 746
| 1,585
|
技術・手技が未熟だった
| 226
| 478
| 3
| 8
| 38
| 86
| 28
| 58
| 79
| 185
| 37
| 89
| 53
| 122
| 45
| 98
| 509
| 1,124
|
勤務状況が繁忙だった
| 908
| 1,750
| 6
| 21
| 44
| 92
| 44
| 88
| 315
| 605
| 117
| 286
| 348
| 651
| 213
| 406
| 1,995
| 3,899
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 61
| 112
| 0
| 0
| 2
| 11
| 3
| 5
| 7
| 25
| 11
| 17
| 24
| 41
| 15
| 22
| 123
| 233
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 408
| 740
| 1
| 7
| 38
| 62
| 22
| 39
| 70
| 124
| 53
| 113
| 101
| 170
| 136
| 244
| 829
| 1,499
|
その他
| 279
| 569
| 0
| 4
| 38
| 69
| 17
| 38
| 149
| 292
| 49
| 133
| 177
| 388
| 121
| 234
| 830
| 1,727
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 108
| 197
| 4
| 6
| 11
| 18
| 5
| 15
| 2
| 6
| 28
| 60
| 14
| 25
| 45
| 80
| 217
| 407
|
医薬品
| 306
| 596
| 0
| 1
| 4
| 7
| 0
| 1
| 4
| 8
| 6
| 11
| 2
| 14
| 5
| 14
| 327
| 652
|
医療機器
| 24
| 50
| 0
| 0
| 10
| 26
| 57
| 106
| 26
| 51
| 10
| 26
| 8
| 14
| 9
| 25
| 144
| 298
|
施設・設備
| 39
| 68
| 0
| 0
| 4
| 8
| 3
| 9
| 25
| 44
| 2
| 19
| 58
| 129
| 24
| 42
| 155
| 319
|
諸物品
| 25
| 54
| 0
| 0
| 11
| 19
| 6
| 18
| 28
| 50
| 12
| 23
| 70
| 121
| 19
| 44
| 171
| 329
|
患者側
| 126
| 259
| 0
| 0
| 29
| 67
| 3
| 5
| 225
| 482
| 10
| 30
| 298
| 661
| 38
| 58
| 729
| 1,562
|
その他
| 82
| 152
| 1
| 3
| 12
| 22
| 7
| 20
| 22
| 45
| 30
| 65
| 41
| 94
| 77
| 140
| 272
| 541
|
| その他 | 教育・訓練
| 290
| 578
| 2
| 7
| 35
| 53
| 27
| 57
| 50
| 108
| 49
| 109
| 90
| 184
| 63
| 128
| 606
| 1,224
|
仕組み
| 98
| 196
| 0
| 4
| 15
| 23
| 11
| 22
| 9
| 27
| 20
| 49
| 28
| 51
| 17
| 32
| 198
| 404
|
ルールの不備
| 133
| 415
| 0
| 8
| 13
| 29
| 11
| 34
| 15
| 53
| 28
| 91
| 25
| 58
| 32
| 68
| 257
| 756
|
その他
| 349
| 726
| 1
| 3
| 49
| 98
| 25
| 55
| 182
| 333
| 83
| 177
| 164
| 330
| 578
| 1,107
| 1,431
| 2,829
|
合計
| 7,913
| 16,163
| 42
| 184
| 791
| 1,602
| 558
| 1,238
| 3,048
| 6,320
| 1,229
| 3,026
| 3,675
| 7,728
| 2,797
| 5,447
| 20,053
| 41,708
|
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