ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2018年1月-3月(第53回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
2,589   2,589   40   40   202   202   194   194   559   559   545   545   590   590   567   567   5,286   5,286  
観察を怠った
407   407   6   6   62   62   64   64   594   594   69   69   562   562   184   184   1,948   1,948  
報告が遅れた(怠った)
78   78   2   2   14   14   10   10   17   17   37   37   27   27   33   33   218   218  
記録などに不備があった
127   127   4   4   6   6   8   8   7   7   30   30   11   11   48   48   241   241  
連携ができていなかった
545   545   15   15   61   61   28   28   143   143   146   146   178   178   174   174   1,290   1,290  
患者への説明が不十分であった(怠った)
234   234   1   1   9   9   5   5   192   192   34   34   461   461   114   114   1,050   1,050  
判断を誤った
421   421   9   9   75   75   32   32   433   433   83   83   574   574   146   146   1,773   1,773  
ヒューマンファクター知識が不足していた
371   371   11   11   45   45   38   38   97   97   100   100   98   98   79   79   839   839  
技術・手技が未熟だった
252   252   5   5   48   48   30   30   106   106   52   52   69   69   53   53   615   615  
勤務状況が繁忙だった
842   842   15   15   48   48   44   44   290   290   169   169   303   303   193   193   1,904   1,904  
通常とは異なる身体的条件下にあった
51   51   0   0   9   9   2   2   18   18   6   6   17   17   7   7   110   110  
通常とは異なる心理的条件下にあった
332   332   6   6   24   24   17   17   54   54   60   60   69   69   108   108   670   670  
その他
290   290   4   4   31   31   21   21   143   143   84   84   211   211   113   113   897   897  
環境・設備機器コンピュータシステム
89   89   2   2   7   7   10   10   4   4   32   32   11   11   35   35   190   190  
医薬品
290   290   1   1   3   3   1   1   4   4   5   5   12   12   9   9   325   325  
医療機器
26   26   0   0   16   16   49   49   25   25   16   16   6   6   16   16   154   154  
施設・設備
29   29   0   0   4   4   6   6   19   19   17   17   71   71   18   18   164   164  
諸物品
29   29   0   0   8   8   12   12   22   22   11   11   51   51   25   25   158   158  
患者側
133   133   0   0   38   38   2   2   257   257   20   20   363   363   20   20   833   833  
その他
70   70   2   2   10   10   13   13   23   23   35   35   53   53   63   63   269   269  
その他教育・訓練
288   288   5   5   18   18   30   30   58   58   60   60   94   94   65   65   618   618  
仕組み
98   98   4   4   8   8   11   11   18   18   29   29   23   23   15   15   206   206  
ルールの不備
282   282   8   8   16   16   23   23   38   38   63   63   33   33   36   36   499   499  
その他
377   377   2   2   49   49   30   30   151   151   94   94   166   166   529   529   1,398   1,398  
合計
8,250   8,250   142   142   811   811   680   680   3,272   3,272   1,797   1,797   4,053   4,053   2,650   2,650   21,655   21,655  


※発生要因は複数回答が可能である。