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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2018年1月-3月(第53回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2018年 1月〜3月
| 2018年 1月〜3月 (累計)
| 2018年 1月〜3月
| 2018年 1月〜3月 (累計)
| 2018年 1月〜3月
| 2018年 1月〜3月 (累計)
| 2018年 1月〜3月
| 2018年 1月〜3月 (累計)
| 2018年 1月〜3月
| 2018年 1月〜3月 (累計)
| 2018年 1月〜3月
| 2018年 1月〜3月 (累計)
| 2018年 1月〜3月
| 2018年 1月〜3月 (累計)
| 2018年 1月〜3月
| 2018年 1月〜3月 (累計)
| 2018年 1月〜3月
| 2018年 1月〜3月 (累計)
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,589
| 2,589
| 40
| 40
| 202
| 202
| 194
| 194
| 559
| 559
| 545
| 545
| 590
| 590
| 567
| 567
| 5,286
| 5,286
|
観察を怠った
| 407
| 407
| 6
| 6
| 62
| 62
| 64
| 64
| 594
| 594
| 69
| 69
| 562
| 562
| 184
| 184
| 1,948
| 1,948
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報告が遅れた(怠った)
| 78
| 78
| 2
| 2
| 14
| 14
| 10
| 10
| 17
| 17
| 37
| 37
| 27
| 27
| 33
| 33
| 218
| 218
|
記録などに不備があった
| 127
| 127
| 4
| 4
| 6
| 6
| 8
| 8
| 7
| 7
| 30
| 30
| 11
| 11
| 48
| 48
| 241
| 241
|
連携ができていなかった
| 545
| 545
| 15
| 15
| 61
| 61
| 28
| 28
| 143
| 143
| 146
| 146
| 178
| 178
| 174
| 174
| 1,290
| 1,290
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 234
| 234
| 1
| 1
| 9
| 9
| 5
| 5
| 192
| 192
| 34
| 34
| 461
| 461
| 114
| 114
| 1,050
| 1,050
|
判断を誤った
| 421
| 421
| 9
| 9
| 75
| 75
| 32
| 32
| 433
| 433
| 83
| 83
| 574
| 574
| 146
| 146
| 1,773
| 1,773
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 371
| 371
| 11
| 11
| 45
| 45
| 38
| 38
| 97
| 97
| 100
| 100
| 98
| 98
| 79
| 79
| 839
| 839
|
技術・手技が未熟だった
| 252
| 252
| 5
| 5
| 48
| 48
| 30
| 30
| 106
| 106
| 52
| 52
| 69
| 69
| 53
| 53
| 615
| 615
|
勤務状況が繁忙だった
| 842
| 842
| 15
| 15
| 48
| 48
| 44
| 44
| 290
| 290
| 169
| 169
| 303
| 303
| 193
| 193
| 1,904
| 1,904
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 51
| 51
| 0
| 0
| 9
| 9
| 2
| 2
| 18
| 18
| 6
| 6
| 17
| 17
| 7
| 7
| 110
| 110
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 332
| 332
| 6
| 6
| 24
| 24
| 17
| 17
| 54
| 54
| 60
| 60
| 69
| 69
| 108
| 108
| 670
| 670
|
その他
| 290
| 290
| 4
| 4
| 31
| 31
| 21
| 21
| 143
| 143
| 84
| 84
| 211
| 211
| 113
| 113
| 897
| 897
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 89
| 89
| 2
| 2
| 7
| 7
| 10
| 10
| 4
| 4
| 32
| 32
| 11
| 11
| 35
| 35
| 190
| 190
|
医薬品
| 290
| 290
| 1
| 1
| 3
| 3
| 1
| 1
| 4
| 4
| 5
| 5
| 12
| 12
| 9
| 9
| 325
| 325
|
医療機器
| 26
| 26
| 0
| 0
| 16
| 16
| 49
| 49
| 25
| 25
| 16
| 16
| 6
| 6
| 16
| 16
| 154
| 154
|
施設・設備
| 29
| 29
| 0
| 0
| 4
| 4
| 6
| 6
| 19
| 19
| 17
| 17
| 71
| 71
| 18
| 18
| 164
| 164
|
諸物品
| 29
| 29
| 0
| 0
| 8
| 8
| 12
| 12
| 22
| 22
| 11
| 11
| 51
| 51
| 25
| 25
| 158
| 158
|
患者側
| 133
| 133
| 0
| 0
| 38
| 38
| 2
| 2
| 257
| 257
| 20
| 20
| 363
| 363
| 20
| 20
| 833
| 833
|
その他
| 70
| 70
| 2
| 2
| 10
| 10
| 13
| 13
| 23
| 23
| 35
| 35
| 53
| 53
| 63
| 63
| 269
| 269
|
その他 | 教育・訓練
| 288
| 288
| 5
| 5
| 18
| 18
| 30
| 30
| 58
| 58
| 60
| 60
| 94
| 94
| 65
| 65
| 618
| 618
|
仕組み
| 98
| 98
| 4
| 4
| 8
| 8
| 11
| 11
| 18
| 18
| 29
| 29
| 23
| 23
| 15
| 15
| 206
| 206
|
ルールの不備
| 282
| 282
| 8
| 8
| 16
| 16
| 23
| 23
| 38
| 38
| 63
| 63
| 33
| 33
| 36
| 36
| 499
| 499
|
その他
| 377
| 377
| 2
| 2
| 49
| 49
| 30
| 30
| 151
| 151
| 94
| 94
| 166
| 166
| 529
| 529
| 1,398
| 1,398
|
合計
| 8,250
| 8,250
| 142
| 142
| 811
| 811
| 680
| 680
| 3,272
| 3,272
| 1,797
| 1,797
| 4,053
| 4,053
| 2,650
| 2,650
| 21,655
| 21,655
|
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