| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2018年7月－9月（第55回報告書分）
事例情報の報告
|
|
|
|
発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
2018年
7月〜9月
| 2018年
1月〜9月
(累計)
| 2018年
7月〜9月
| 2018年
1月〜9月
(累計)
| 2018年
7月〜9月
| 2018年
1月〜9月
(累計)
| 2018年
7月〜9月
| 2018年
1月〜9月
(累計)
| 2018年
7月〜9月
| 2018年
1月〜9月
(累計)
| 2018年
7月〜9月
| 2018年
1月〜9月
(累計)
| 2018年
7月〜9月
| 2018年
1月〜9月
(累計)
| 2018年
7月〜9月
| 2018年
1月〜9月
(累計)
| 2018年
7月〜9月
| 2018年
1月〜9月
(累計)
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,616
| 7,535
| 26
| 79
| 168
| 543
| 192
| 530
| 419
| 1,446
| 407
| 1,312
| 517
| 1,642
| 717
| 1,857
| 5,062
| 14,944
|
観察を怠った
| 462
| 1,244
| 1
| 8
| 64
| 182
| 63
| 160
| 473
| 1,551
| 56
| 158
| 514
| 1,519
| 213
| 579
| 1,846
| 5,401
|
報告が遅れた（怠った）
| 110
| 276
| 2
| 6
| 10
| 41
| 7
| 20
| 14
| 47
| 29
| 84
| 25
| 78
| 47
| 115
| 244
| 667
|
記録などに不備があった
| 134
| 382
| 1
| 6
| 10
| 24
| 8
| 20
| 5
| 15
| 26
| 74
| 15
| 38
| 62
| 156
| 261
| 715
|
連携ができていなかった
| 631
| 1,748
| 9
| 28
| 59
| 188
| 42
| 113
| 149
| 521
| 113
| 386
| 182
| 566
| 220
| 586
| 1,405
| 4,136
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 209
| 666
| 0
| 1
| 16
| 45
| 6
| 15
| 163
| 541
| 27
| 82
| 377
| 1,246
| 128
| 358
| 926
| 2,954
|
判断を誤った
| 438
| 1,232
| 3
| 13
| 55
| 191
| 28
| 80
| 334
| 1,152
| 73
| 201
| 433
| 1,456
| 183
| 469
| 1,547
| 4,794
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 470
| 1,210
| 9
| 22
| 30
| 110
| 53
| 129
| 71
| 237
| 90
| 252
| 78
| 271
| 112
| 267
| 913
| 2,498
|
技術・手技が未熟だった
| 306
| 784
| 2
| 10
| 37
| 123
| 34
| 92
| 60
| 245
| 57
| 146
| 57
| 179
| 64
| 162
| 617
| 1,741
|
勤務状況が繁忙だった
| 934
| 2,684
| 10
| 31
| 44
| 136
| 53
| 141
| 268
| 873
| 141
| 427
| 332
| 983
| 243
| 649
| 2,025
| 5,924
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 53
| 165
| 0
| 0
| 7
| 18
| 2
| 7
| 11
| 36
| 6
| 23
| 16
| 57
| 10
| 32
| 105
| 338
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 408
| 1,148
| 4
| 11
| 23
| 85
| 26
| 65
| 71
| 195
| 63
| 176
| 79
| 249
| 133
| 377
| 807
| 2,306
|
その他
| 280
| 849
| 7
| 11
| 27
| 96
| 33
| 71
| 105
| 397
| 62
| 195
| 162
| 550
| 163
| 397
| 839
| 2,566
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 130
| 327
| 7
| 13
| 4
| 22
| 18
| 33
| 4
| 10
| 30
| 90
| 14
| 39
| 63
| 143
| 270
| 677
|
医薬品
| 339
| 935
| 0
| 1
| 2
| 9
| 1
| 2
| 4
| 12
| 7
| 18
| 12
| 26
| 4
| 18
| 369
| 1,021
|
医療機器
| 25
| 75
| 1
| 1
| 14
| 40
| 76
| 182
| 22
| 73
| 16
| 42
| 5
| 19
| 17
| 42
| 176
| 474
|
施設・設備
| 46
| 114
| 1
| 1
| 5
| 13
| 4
| 13
| 24
| 68
| 8
| 27
| 66
| 195
| 29
| 71
| 183
| 502
|
諸物品
| 36
| 90
| 0
| 0
| 4
| 23
| 7
| 25
| 19
| 69
| 10
| 33
| 54
| 175
| 41
| 85
| 171
| 500
|
患者側
| 142
| 401
| 0
| 0
| 40
| 107
| 2
| 7
| 222
| 704
| 21
| 51
| 351
| 1,012
| 36
| 94
| 814
| 2,376
|
その他
| 109
| 261
| 2
| 5
| 13
| 35
| 21
| 41
| 15
| 60
| 43
| 108
| 50
| 144
| 84
| 224
| 337
| 878
|
| その他 | 教育・訓練
| 379
| 957
| 6
| 13
| 31
| 84
| 38
| 95
| 59
| 167
| 55
| 164
| 106
| 290
| 86
| 214
| 760
| 1,984
|
仕組み
| 142
| 338
| 3
| 7
| 5
| 28
| 20
| 42
| 18
| 45
| 23
| 72
| 27
| 78
| 35
| 67
| 273
| 677
|
ルールの不備
| 179
| 594
| 7
| 15
| 12
| 41
| 25
| 59
| 15
| 68
| 43
| 134
| 23
| 81
| 55
| 123
| 359
| 1,115
|
その他
| 379
| 1,105
| 10
| 13
| 54
| 152
| 37
| 92
| 127
| 460
| 95
| 272
| 165
| 495
| 707
| 1,814
| 1,574
| 4,403
|
合計
| 8,957
| 25,120
| 111
| 295
| 734
| 2,336
| 796
| 2,034
| 2,672
| 8,992
| 1,501
| 4,527
| 3,660
| 11,388
| 3,452
| 8,899
| 21,883
| 63,591
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |