| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2018年1月－12月（２０１８年年報分）
事例情報の報告
|
|
|
|
事例の内容×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
| 薬剤に関する項目 | 処方忘れ
| 0
| 4
| 720
| 724
|
処方遅延
| 0
| 0
| 17
| 17
|
処方量間違い
| 1
| 1
| 121
| 123
|
重複処方
| 0
| 0
| 26
| 26
|
禁忌薬剤の処方
| 1
| 1
| 14
| 16
|
対象患者処方間違い
| 0
| 1
| 32
| 33
|
処方薬剤間違い
| 1
| 5
| 50
| 56
|
処方単位間違い
| 2
| 3
| 10
| 15
|
投与方法処方間違い
| 1
| 0
| 19
| 20
|
その他の処方に関する内容
| 0
| 6
| 201
| 207
|
調剤忘れ
| 0
| 0
| 47
| 47
|
処方箋・注射箋鑑査間違い
| 0
| 2
| 58
| 60
|
秤量間違い調剤
| 0
| 1
| 16
| 17
|
数量間違い
| 1
| 4
| 121
| 126
|
分包間違い
| 0
| 0
| 22
| 22
|
規格間違い調剤
| 1
| 3
| 95
| 99
|
単位間違い調剤
| 0
| 1
| 3
| 4
|
薬剤取り違え調剤
| 1
| 7
| 190
| 198
|
説明文書の取り違え
| 0
| 0
| 5
| 5
|
交付患者間違い
| 0
| 0
| 11
| 11
|
薬剤・製剤の取り違え交付
| 0
| 1
| 15
| 16
|
期限切れ製剤の交付
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の調剤に関する内容
| 1
| 2
| 160
| 163
|
薬袋・ボトルの記載間違い
| 0
| 2
| 6
| 8
|
異物混入
| 0
| 0
| 1
| 1
|
細菌汚染
| 0
| 0
| 0
| 0
|
期限切れ製剤
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他の製剤管理に関する内容
| 1
| 2
| 131
| 134
|
過剰与薬準備
| 5
| 8
| 82
| 95
|
過少与薬準備
| 0
| 1
| 90
| 91
|
与薬時間・日付間違い
| 0
| 1
| 76
| 77
|
重複与薬
| 0
| 0
| 46
| 46
|
禁忌薬剤の与薬
| 0
| 1
| 11
| 12
|
投与速度速すぎ
| 0
| 0
| 10
| 10
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 0
| 1
| 1
|
患者間違い
| 0
| 3
| 36
| 39
|
薬剤間違い
| 1
| 7
| 60
| 68
|
単位間違い
| 0
| 0
| 20
| 20
|
投与方法間違い
| 0
| 2
| 18
| 20
|
無投薬
| 1
| 5
| 125
| 131
|
混合間違い
| 1
| 4
| 28
| 33
|
その他の与薬準備に関する内容
| 3
| 7
| 375
| 385
|
過剰投与
| 2
| 19
| 601
| 622
|
過少投与
| 0
| 4
| 505
| 509
|
投与時間・日付間違い
| 2
| 8
| 404
| 414
|
重複投与
| 1
| 3
| 88
| 92
|
禁忌薬剤の投与
| 2
| 2
| 43
| 47
|
投与速度速すぎ
| 0
| 2
| 367
| 369
|
投与速度遅すぎ
| 1
| 1
| 58
| 60
|
患者間違い
| 0
| 3
| 89
| 92
|
薬剤間違い
| 0
| 6
| 136
| 142
|
単位間違い
| 0
| 1
| 35
| 36
|
投与方法間違い
| 1
| 2
| 120
| 123
|
無投薬
| 2
| 20
| 1,147
| 1,169
|
その他の与薬に関する内容
| 5
| 30
| 549
| 584
|
| 輸血に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
指示遅延
| 0
| 0
| 0
| 0
|
指示量間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
重複指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
禁忌薬剤の指示
| 0
| 0
| 2
| 2
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
指示薬剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
指示単位間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与方法指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示出しに関する内容
| 0
| 1
| 4
| 5
|
未実施
| 0
| 0
| 3
| 3
|
検体取り違え
| 0
| 0
| 1
| 1
|
判定間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
結果記入・入力間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の輸血検査に関する内容
| 1
| 0
| 11
| 12
|
未実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
過剰照射
| 0
| 0
| 0
| 0
|
過少照射
| 0
| 0
| 0
| 0
|
患者間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する内容
| 0
| 0
| 0
| 0
|
薬袋・ボトルの記載間違い
| 1
| 0
| 1
| 2
|
異物混入
| 0
| 0
| 0
| 0
|
細菌汚染
| 0
| 0
| 0
| 0
|
期限切れ製剤
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の輸血管理に関する内容
| 0
| 0
| 5
| 5
|
過剰与薬準備
| 0
| 0
| 1
| 1
|
過少与薬準備
| 0
| 0
| 1
| 1
|
与薬時間・日付間違い
| 0
| 0
| 2
| 2
|
重複与薬
| 0
| 0
| 0
| 0
|
禁忌薬剤の与薬
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与速度速すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
患者間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
薬剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
単位間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与方法間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
無投薬
| 1
| 0
| 0
| 1
|
その他の輸血準備に関する内容
| 2
| 1
| 25
| 28
|
過剰投与
| 0
| 0
| 2
| 2
|
過少投与
| 0
| 0
| 4
| 4
|
投与時間・日付間違い
| 0
| 0
| 2
| 2
|
重複投与
| 0
| 0
| 1
| 1
|
禁忌薬剤の投与
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与速度速すぎ
| 0
| 0
| 1
| 1
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 0
| 2
| 2
|
患者間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
薬剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
単位間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与方法間違い
| 0
| 0
| 3
| 3
|
無投薬
| 0
| 1
| 5
| 6
|
その他の輸血実施に関する内容
| 0
| 1
| 28
| 29
|
| 治療・処置に関する項目 | 指示出し忘れ
| 2
| 0
| 14
| 16
|
指示遅延
| 0
| 0
| 3
| 3
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 6
| 6
|
治療・処置指示間違い
| 0
| 2
| 4
| 6
|
日程間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
時間間違い
| 0
| 1
| 4
| 5
|
その他の治療・処置の指示に関する内容
| 1
| 2
| 46
| 49
|
治療・処置の管理
| 0
| 12
| 71
| 83
|
その他の治療・処置の管理に関する内容
| 0
| 2
| 29
| 31
|
医療材料取り違え
| 0
| 0
| 12
| 12
|
患者体位の誤り
| 0
| 1
| 5
| 6
|
消毒・清潔操作の誤り
| 0
| 0
| 13
| 13
|
その他の治療・処置の準備に関する内容
| 3
| 5
| 77
| 85
|
患者間違い
| 0
| 1
| 6
| 7
|
部位取違え
| 0
| 0
| 5
| 5
|
方法（手技）の誤り
| 1
| 2
| 52
| 55
|
未実施・忘れ
| 0
| 2
| 73
| 75
|
中止・延期
| 0
| 0
| 5
| 5
|
日程・時間の誤り
| 0
| 0
| 14
| 14
|
順番の誤り
| 0
| 0
| 1
| 1
|
不必要行為の実施
| 0
| 0
| 12
| 12
|
誤嚥
| 0
| 0
| 1
| 1
|
誤飲
| 0
| 0
| 2
| 2
|
異物の体内残存
| 0
| 5
| 10
| 15
|
診察・治療・処置等その他の取違え
| 0
| 0
| 18
| 18
|
その他の治療・処置の実施に関する内容
| 4
| 12
| 302
| 318
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 0
| 5
| 5
|
指示遅延
| 0
| 0
| 0
| 0
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 3
| 3
|
使用方法指示間違い
| 0
| 1
| 4
| 5
|
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
| 0
| 0
| 23
| 23
|
保守・点検不良
| 1
| 1
| 9
| 11
|
保守・点検忘れ
| 0
| 1
| 18
| 19
|
使用中の点検・管理ミス
| 1
| 3
| 78
| 82
|
破損
| 0
| 0
| 13
| 13
|
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
| 0
| 3
| 74
| 77
|
組み立て
| 0
| 0
| 21
| 21
|
設定条件間違い
| 0
| 0
| 13
| 13
|
設定忘れ
| 0
| 0
| 31
| 31
|
電源入れ忘れ
| 0
| 0
| 9
| 9
|
警報設定忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
警報設定範囲間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
消毒・清潔操作の誤り
| 0
| 0
| 4
| 4
|
使用前の点検・管理ミス
| 0
| 7
| 25
| 32
|
破損
| 0
| 0
| 4
| 4
|
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
| 0
| 6
| 38
| 44
|
医療機器等・医療材料の不適切使用
| 3
| 2
| 50
| 55
|
誤作動
| 0
| 2
| 8
| 10
|
故障
| 1
| 2
| 9
| 12
|
破損
| 0
| 2
| 23
| 25
|
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
| 3
| 7
| 88
| 98
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
指示遅延
| 0
| 0
| 1
| 1
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
使用方法指示間違い
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
| 0
| 0
| 26
| 26
|
点検忘れ
| 1
| 0
| 7
| 8
|
点検不良
| 0
| 0
| 3
| 3
|
使用中の点検・管理ミス
| 1
| 9
| 127
| 137
|
破損
| 0
| 1
| 21
| 22
|
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
| 1
| 10
| 316
| 327
|
組み立て
| 0
| 0
| 5
| 5
|
設定条件間違い
| 0
| 1
| 0
| 1
|
設定忘れ
| 0
| 0
| 1
| 1
|
消毒・清潔操作の誤り
| 0
| 0
| 0
| 0
|
使用前の点検・管理ミス
| 0
| 0
| 5
| 5
|
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
| 0
| 2
| 15
| 17
|
点滴漏れ
| 0
| 8
| 57
| 65
|
自己抜去
| 6
| 27
| 1,177
| 1,210
|
自然抜去
| 1
| 5
| 120
| 126
|
接続はずれ
| 0
| 2
| 106
| 108
|
未接続
| 0
| 0
| 5
| 5
|
閉塞
| 0
| 4
| 38
| 42
|
切断・破損
| 0
| 2
| 65
| 67
|
接続間違い
| 0
| 1
| 11
| 12
|
三方活栓操作間違い
| 0
| 0
| 10
| 10
|
ルートクランプエラー
| 0
| 0
| 16
| 16
|
空気混入
| 0
| 0
| 4
| 4
|
誤作動
| 0
| 0
| 0
| 0
|
故障
| 0
| 0
| 0
| 0
|
ドレーン・チューブ類の不適切使用
| 0
| 1
| 24
| 25
|
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
| 0
| 6
| 100
| 106
|
| 検査に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 2
| 29
| 31
|
指示遅延
| 0
| 1
| 21
| 22
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 13
| 13
|
指示検査の間違い
| 0
| 1
| 42
| 43
|
その他の検査の指示に関する内容
| 3
| 0
| 141
| 144
|
分析機器・器具管理
| 0
| 0
| 4
| 4
|
試薬管理
| 0
| 0
| 3
| 3
|
データ紛失
| 0
| 0
| 8
| 8
|
計算・入力・暗記
| 0
| 2
| 18
| 20
|
その他の検査の管理に関する内容
| 1
| 3
| 155
| 159
|
患者取違え
| 3
| 3
| 27
| 33
|
検体取違え
| 0
| 1
| 25
| 26
|
検体紛失
| 0
| 0
| 13
| 13
|
検査機器・器具の準備
| 1
| 0
| 38
| 39
|
検体破損
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他の検査の準備に関する内容
| 4
| 3
| 259
| 266
|
患者取違え
| 0
| 2
| 61
| 63
|
検体取違え
| 0
| 0
| 30
| 30
|
試薬の間違い
| 0
| 0
| 5
| 5
|
検体紛失
| 0
| 0
| 12
| 12
|
検査の手技・判定技術の間違い
| 0
| 2
| 84
| 86
|
検体採取時のミス
| 1
| 2
| 121
| 124
|
検体破損
| 0
| 0
| 11
| 11
|
検体のコンタミネーション
| 0
| 0
| 0
| 0
|
データ取違え
| 0
| 0
| 19
| 19
|
結果報告
| 1
| 3
| 44
| 48
|
その他の検査の実施に関する内容
| 1
| 3
| 609
| 613
|
| 療養上の世話に関する項目 | 計画忘れ又は指示出し忘れ
| 0
| 0
| 8
| 8
|
計画又は指示の遅延
| 0
| 0
| 3
| 3
|
計画又は指示の対象患者間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
計画又は指示内容間違い
| 0
| 0
| 15
| 15
|
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
| 0
| 2
| 36
| 38
|
拘束・抑制
| 0
| 2
| 11
| 13
|
給食の内容の間違い
| 2
| 0
| 89
| 91
|
安静指示
| 0
| 1
| 24
| 25
|
禁食指示
| 0
| 0
| 18
| 18
|
外出・外泊許可
| 0
| 0
| 36
| 36
|
異物混入
| 0
| 1
| 20
| 21
|
転倒
| 4
| 40
| 1,827
| 1,871
|
転落
| 0
| 13
| 588
| 601
|
衝突
| 0
| 0
| 21
| 21
|
誤嚥
| 0
| 0
| 4
| 4
|
誤飲
| 1
| 0
| 10
| 11
|
誤配膳
| 0
| 1
| 47
| 48
|
遅延
| 1
| 0
| 9
| 10
|
実施忘れ
| 0
| 1
| 48
| 49
|
搬送先間違い
| 0
| 0
| 5
| 5
|
患者間違い
| 0
| 0
| 35
| 35
|
延食忘れ
| 0
| 0
| 5
| 5
|
中止の忘れ
| 0
| 0
| 14
| 14
|
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
| 0
| 0
| 38
| 38
|
自己管理薬注入忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
自己管理薬取違え摂取
| 0
| 1
| 23
| 24
|
不必要行為の実施
| 0
| 1
| 12
| 13
|
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
| 5
| 11
| 491
| 507
|
その他
| 20
| 30
| 2,198
| 2,248
|
合計
| 121
| 485
| 18,352
| 18,958
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |