ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2018年1月-3月(第53回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
0
0
0
157
157
157
157
処方遅延
0
0
0
0
4
4
4
4
処方量間違い
1
1
0
0
28
28
29
29
重複処方
0
0
0
0
3
3
3
3
禁忌薬剤の処方
1
1
1
1
2
2
4
4
対象患者処方間違い
0
0
0
0
8
8
8
8
処方薬剤間違い
1
1
0
0
13
13
14
14
処方単位間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
投与方法処方間違い
0
0
0
0
6
6
6
6
その他の処方に関する内容
0
0
1
1
50
50
51
51
調剤忘れ
0
0
0
0
9
9
9
9
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
0
0
28
28
28
28
秤量間違い調剤
0
0
0
0
2
2
2
2
数量間違い
0
0
0
0
29
29
29
29
分包間違い
0
0
0
0
5
5
5
5
規格間違い調剤
0
0
1
1
32
32
33
33
単位間違い調剤
0
0
0
0
1
1
1
1
薬剤取り違え調剤
0
0
2
2
43
43
45
45
説明文書の取り違え
0
0
0
0
2
2
2
2
交付患者間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
0
0
4
4
4
4
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する内容
1
1
0
0
37
37
38
38
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
1
1
1
1
2
2
異物混入
0
0
0
0
1
1
1
1
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の製剤管理に関する内容
0
0
0
0
40
40
40
40
過剰与薬準備
1
1
1
1
25
25
27
27
過少与薬準備
0
0
1
1
19
19
20
20
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
23
23
23
23
重複与薬
0
0
0
0
9
9
9
9
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
5
5
5
5
薬剤間違い
0
0
1
1
12
12
13
13
単位間違い
0
0
0
0
7
7
7
7
投与方法間違い
0
0
0
0
6
6
6
6
無投薬
0
0
1
1
27
27
28
28
混合間違い
0
0
0
0
6
6
6
6
その他の与薬準備に関する内容
1
1
2
2
102
102
105
105
過剰投与
1
1
5
5
193
193
199
199
過少投与
0
0
0
0
152
152
152
152
投与時間・日付間違い
1
1
0
0
112
112
113
113
重複投与
1
1
1
1
22
22
24
24
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
10
10
10
10
投与速度速すぎ
0
0
1
1
85
85
86
86
投与速度遅すぎ
1
1
1
1
9
9
11
11
患者間違い
0
0
2
2
19
19
21
21
薬剤間違い
0
0
3
3
39
39
42
42
単位間違い
0
0
0
0
6
6
6
6
投与方法間違い
0
0
0
0
34
34
34
34
無投薬
0
0
6
6
296
296
302
302
その他の与薬に関する内容
2
2
11
11
135
135
148
148
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
1
1
0
0
1
1
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
3
3
3
3
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
0
0
1
1
12
12
13
13
過剰投与
0
0
0
0
1
1
1
1
過少投与
0
0
0
0
2
2
2
2
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
重複投与
0
0
0
0
1
1
1
1
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
無投薬
0
0
0
0
4
4
4
4
その他の輸血実施に関する内容
0
0
0
0
11
11
11
11
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
治療・処置指示間違い
0
0
1
1
0
0
1
1
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
0
0
13
13
13
13
治療・処置の管理
0
0
4
4
17
17
21
21
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
0
1
1
4
4
5
5
医療材料取り違え
0
0
0
0
2
2
2
2
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
4
4
4
4
その他の治療・処置の準備に関する内容
2
2
2
2
19
19
23
23
患者間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
部位取違え
0
0
0
0
0
0
0
0
方法(手技)の誤り
1
1
2
2
16
16
19
19
未実施・忘れ
0
0
1
1
19
19
20
20
中止・延期
0
0
0
0
2
2
2
2
日程・時間の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
順番の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
不必要行為の実施
0
0
0
0
2
2
2
2
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
0
0
0
0
異物の体内残存
0
0
1
1
4
4
5
5
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
4
4
4
4
その他の治療・処置の実施に関する内容
1
1
2
2
74
74
77
77
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
4
4
4
4
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
11
11
11
11
保守・点検不良
1
1
1
1
6
6
8
8
保守・点検忘れ
0
0
0
0
5
5
5
5
使用中の点検・管理ミス
0
0
0
0
21
21
21
21
破損
0
0
0
0
4
4
4
4
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
0
0
25
25
25
25
組み立て
0
0
0
0
5
5
5
5
設定条件間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
設定忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
電源入れ忘れ
0
0
0
0
4
4
4
4
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
2
2
2
2
使用前の点検・管理ミス
0
0
3
3
8
8
11
11
破損
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
2
2
9
9
11
11
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
0
0
0
7
7
7
7
誤作動
0
0
1
1
3
3
4
4
故障
0
0
1
1
3
3
4
4
破損
0
0
1
1
6
6
7
7
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1
1
4
4
28
28
33
33
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
0
7
7
7
7
点検忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
点検不良
0
0
0
0
0
0
0
0
使用中の点検・管理ミス
0
0
1
1
42
42
43
43
破損
0
0
0
0
9
9
9
9
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
0
3
3
134
134
137
137
組み立て
0
0
0
0
4
4
4
4
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
1
1
11
11
12
12
点滴漏れ
0
0
3
3
11
11
14
14
自己抜去
1
1
7
7
279
279
287
287
自然抜去
1
1
1
1
28
28
30
30
接続はずれ
0
0
0
0
19
19
19
19
未接続
0
0
0
0
2
2
2
2
閉塞
0
0
0
0
7
7
7
7
切断・破損
0
0
0
0
16
16
16
16
接続間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
ルートクランプエラー
0
0
0
0
4
4
4
4
空気混入
0
0
0
0
3
3
3
3
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
11
11
11
11
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
0
5
5
21
21
26
26
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
4
4
4
4
指示遅延
0
0
0
0
3
3
3
3
対象患者指示間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
指示検査の間違い
0
0
0
0
11
11
11
11
その他の検査の指示に関する内容
1
1
0
0
52
52
53
53
分析機器・器具管理
0
0
0
0
1
1
1
1
試薬管理
0
0
0
0
0
0
0
0
データ紛失
0
0
0
0
4
4
4
4
計算・入力・暗記
0
0
0
0
3
3
3
3
その他の検査の管理に関する内容
0
0
0
0
47
47
47
47
患者取違え
0
0
0
0
8
8
8
8
検体取違え
0
0
0
0
7
7
7
7
検体紛失
0
0
0
0
2
2
2
2
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
17
17
17
17
検体破損
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の検査の準備に関する内容
0
0
2
2
107
107
109
109
患者取違え
0
0
1
1
21
21
22
22
検体取違え
0
0
0
0
7
7
7
7
試薬の間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
検体紛失
0
0
0
0
1
1
1
1
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
2
2
30
30
32
32
検体採取時のミス
0
0
0
0
41
41
41
41
検体破損
0
0
0
0
3
3
3
3
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
0
6
6
6
6
結果報告
1
1
2
2
18
18
21
21
その他の検査の実施に関する内容
0
0
1
1
189
189
190
190
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
4
4
4
4
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
0
0
12
12
12
12
拘束・抑制
0
0
1
1
4
4
5
5
給食の内容の間違い
1
1
0
0
16
16
17
17
安静指示
0
0
0
0
2
2
2
2
禁食指示
0
0
0
0
5
5
5
5
外出・外泊許可
0
0
0
0
7
7
7
7
異物混入
0
0
0
0
5
5
5
5
転倒
2
2
13
13
452
452
467
467
転落
0
0
2
2
151
151
153
153
衝突
0
0
0
0
4
4
4
4
誤嚥
0
0
0
0
2
2
2
2
誤飲
0
0
0
0
2
2
2
2
誤配膳
0
0
0
0
14
14
14
14
遅延
0
0
0
0
2
2
2
2
実施忘れ
0
0
0
0
10
10
10
10
搬送先間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
患者間違い
0
0
0
0
7
7
7
7
延食忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
中止の忘れ
0
0
0
0
3
3
3
3
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
10
10
10
10
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
10
10
10
10
不必要行為の実施
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1
1
7
7
134
134
142
142
その他
3
3
6
6
482
482
491
491
合計
29
29
129
129
4,803
4,803
4,961
4,961