ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2018年4月－6月（第54回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2018年 4月〜6月 2018年 1月〜6月 (累計) 2018年 4月〜6月 2018年 1月〜6月 (累計) 2018年 4月〜6月 2018年 1月〜6月 (累計) 2018年 4月〜6月 2018年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   2   2   201   358   203   360   処方遅延 0   0   0   0   4   8   4   8   処方量間違い 0   1   0   0   34   62   34   63   重複処方 0   0   0   0   6   9   6   9   禁忌薬剤の処方 0   1   0   1   5   7   5   9   対象患者処方間違い 0   0   0   0   4   12   4   12   処方薬剤間違い 0   1   1   1   11   24   12   26   処方単位間違い 0   0   0   0   3   6   3   6   投与方法処方間違い 0   0   0   0   7   13   7   13   その他の処方に関する内容 0   0   0   1   44   94   44   95   調剤忘れ 0   0   0   0   13   22   13   22   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   15   43   15   43   秤量間違い調剤 0   0   0   0   4   6   4   6   数量間違い 0   0   1   1   34   63   35   64   分包間違い 0   0   0   0   3   8   3   8   規格間違い調剤 0   0   1   2   28   60   29   62   単位間違い調剤 0   0   0   0   0   1   0   1   薬剤取り違え調剤 0   0   2   4   55   98   57   102   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   2   0   2   交付患者間違い 0   0   0   0   2   5   2   5   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   2   6   2   6   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 0   1   0   0   35   72   35   73   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   1   2   3   2   4   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の製剤管理に関する内容 1   1   0   0   27   67   28   68   過剰与薬準備 1   2   0   1   21   46   22   49   過少与薬準備 0   0   0   1   15   34   15   35   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   13   36   13   36   重複与薬 0   0   0   0   10   19   10   19   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   6   6   6   6   投与速度速すぎ 0   0   0   0   6   7   6   7   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 0   0   0   0   8   13   8   13   薬剤間違い 0   0   2   3   7   19   9   22   単位間違い 0   0   0   0   8   15   8   15   投与方法間違い 0   0   0   0   3   9   3   9   無投薬 0   0   1   2   28   55   29   57   混合間違い 0   0   1   1   8   14   9   15   その他の与薬準備に関する内容 1   2   2   4   83   185   86   191   過剰投与 0   1   3   8   117   310   120   319   過少投与 0   0   2   2   80   232   82   234   投与時間・日付間違い 1   2   2   2   102   214   105   218   重複投与 0   1   2   3   18   40   20   44   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   7   17   7   17   投与速度速すぎ 0   0   1   2   73   158   74   160   投与速度遅すぎ 0   1   0   1   9   18   9   20   患者間違い 0   0   1   3   22   41   23   44   薬剤間違い 0   0   0   3   30   69   30   72   単位間違い 0   0   1   1   11   17   12   18   投与方法間違い 1   1   1   1   29   63   31   65   無投薬 0   0   5   11   290   586   295   597   その他の与薬に関する内容 1   3   5   16   134   269   140   288   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   1   0   0   0   1   未実施 0   0   0   0   1   1   1   1   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   0   3   0   3   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   1   0   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   1   7   19   7   20   過剰投与 0   0   0   0   0   1   0   1   過少投与 0   0   0   0   0   2   0   2   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複投与 0   0   0   0   0   1   0   1   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   無投薬 0   0   0   0   0   4   0   4   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   4   15   4   15   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   治療・処置指示間違い 0   0   0   1   2   2   2   3   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   0   10   23   10   23   治療・処置の管理 0   0   3   7   16   33   19   40   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   0   1   5   9   5   10   医療材料取り違え 0   0   0   0   3   5   3   5   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   2   6   2   6   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   2   1   3   17   36   18   41   患者間違い 0   0   1   1   1   3   2   4   部位取違え 0   0   0   0   3   3   3   3   方法（手技）の誤り 0   1   0   2   15   31   15   34   未実施・忘れ 0   0   1   2   22   41   23   43   中止・延期 0   0   0   0   1   3   1   3   日程・時間の誤り 0   0   0   0   2   3   2   3   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   2   4   2   4   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   1   2   6   2   7   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   10   14   10   14   その他の治療・処置の実施に関する内容 0   1   2   4   58   132   60   137   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   2   13   2   13   保守・点検不良 0   1   0   1   0   6   0   8   保守・点検忘れ 0   0   0   0   4   9   4   9   使用中の点検・管理ミス 0   0   1   1   17   38   18   39   破損 0   0   0   0   2   6   2   6   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   1   1   19   44   20   45   組み立て 0   0   0   0   4   9   4   9   設定条件間違い 0   0   0   0   6   9   6   9   設定忘れ 0   0   0   0   7   9   7   9   電源入れ忘れ 0   0   0   0   2   6   2   6   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   3   1   3   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   3   1   9   1   12   破損 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   2   4   6   15   8   19   医療機器等・医療材料の不適切使用 2   2   0   0   10   17   12   19   誤作動 0   0   1   2   2   5   3   7   故障 0   0   0   1   1   4   1   5   破損 0   0   0   1   6   12   6   13   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   1   2   6   16   44   18   51   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   3   10   3   10   点検忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   点検不良 0   0   0   0   1   1   1   1   使用中の点検・管理ミス 1   1   2   3   24   66   27   70   破損 0   0   1   1   2   11   3   12   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 1   1   3   6   59   193   63   200   組み立て 0   0   0   0   0   4   0   4   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   1   1   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   1   3   14   3   15   点滴漏れ 0   0   1   4   17   28   18   32   自己抜去 2   3   5   12   307   586   314   601   自然抜去 0   1   2   3   30   58   32   62   接続はずれ 0   0   0   0   28   47   28   47   未接続 0   0   0   0   1   3   1   3   閉塞 0   0   2   2   11   18   13   20   切断・破損 0   0   0   0   15   31   15   31   接続間違い 0   0   1   1   4   6   5   7   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   ルートクランプエラー 0   0   0   0   3   7   3   7   空気混入 0   0   0   0   0   3   0   3   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   3   14   3   14   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   0   5   23   44   23   49   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   11   15   11   15   指示遅延 0   0   1   1   8   11   9   12   対象患者指示間違い 0   0   0   0   3   6   3   6   指示検査の間違い 0   0   0   0   14   25   14   25   その他の検査の指示に関する内容 1   2   0   0   26   78   27   80   分析機器・器具管理 0   0   0   0   0   1   0   1   試薬管理 0   0   0   0   2   2   2   2   データ紛失 0   0   0   0   1   5   1   5   計算・入力・暗記 0   0   1   1   5   8   6   9   その他の検査の管理に関する内容 0   0   0   0   34   81   34   81   患者取違え 0   0   0   0   3   11   3   11   検体取違え 0   0   1   1   7   14   8   15   検体紛失 0   0   0   0   1   3   1   3   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   7   24   7   24   検体破損 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の検査の準備に関する内容 1   1   0   2   43   150   44   153   患者取違え 0   0   0   1   9   30   9   31   検体取違え 0   0   0   0   7   14   7   14   試薬の間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   検体紛失 0   0   0   0   3   4   3   4   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   2   19   49   19   51   検体採取時のミス 0   0   0   0   21   62   21   62   検体破損 0   0   0   0   5   8   5   8   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   4   10   4   10   結果報告 0   1   0   2   4   22   4   25   その他の検査の実施に関する内容 0   0   0   1   114   303   114   304   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   4   5   4   5   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   2   2   2   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   3   7   3   7   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   1   1   2   14   3   15   拘束・抑制 0   0   0   1   0   4   0   5   給食の内容の間違い 1   2   0   0   22   38   23   40   安静指示 0   0   0   0   6   8   6   8   禁食指示 0   0   0   0   4   9   4   9   外出・外泊許可 0   0   0   0   10   17   10   17   異物混入 0   0   0   0   5   10   5   10   転倒 0   2   5   18   416   868   421   888   転落 0   0   3   5   135   286   138   291   衝突 0   0   0   0   9   13   9   13   誤嚥 0   0   0   0   0   2   0   2   誤飲 0   0   0   0   1   3   1   3   誤配膳 0   0   1   1   14   28   15   29   遅延 1   1   0   0   2   4   3   5   実施忘れ 0   0   0   0   9   19   9   19   搬送先間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   患者間違い 0   0   0   0   10   17   10   17   延食忘れ 0   0   0   0   1   2   1   2   中止の忘れ 0   0   0   0   4   7   4   7   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   7   17   7   17   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   0   10   0   10   不必要行為の実施 0   0   0   0   3   5   3   5   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 1   2   0   7   123   257   124   266   その他 1   4   8   14   528   1,010   537   1,028   合計 18   47   89   218   4,190   8,993   4,297   9,258