ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2018年10月－12月（第56回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2018年 10月〜12月 2018年 1月〜12月 (累計) 2018年 10月〜12月 2018年 1月〜12月 (累計) 2018年 10月〜12月 2018年 1月〜12月 (累計) 2018年 10月〜12月 2018年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   1   4   184   720   185   724   処方遅延 0   0   0   0   5   17   5   17   処方量間違い 0   1   1   1   27   121   28   123   重複処方 0   0   0   0   9   26   9   26   禁忌薬剤の処方 0   1   0   1   5   14   5   16   対象患者処方間違い 0   0   0   1   6   32   6   33   処方薬剤間違い 0   1   1   5   13   50   14   56   処方単位間違い 1   2   2   3   1   10   4   15   投与方法処方間違い 0   1   0   0   3   19   3   20   その他の処方に関する内容 0   0   2   6   43   201   45   207   調剤忘れ 0   0   0   0   10   47   10   47   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   2   2   7   58   9   60   秤量間違い調剤 0   0   0   1   4   16   4   17   数量間違い 0   1   2   4   31   121   33   126   分包間違い 0   0   0   0   4   22   4   22   規格間違い調剤 0   1   1   3   23   95   24   99   単位間違い調剤 0   0   1   1   1   3   2   4   薬剤取り違え調剤 1   1   0   7   39   190   40   198   説明文書の取り違え 0   0   0   0   1   5   1   5   交付患者間違い 0   0   0   0   4   11   4   11   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   1   1   6   15   7   16   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の調剤に関する内容 0   1   0   2   41   160   41   163   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   1   2   2   6   3   8   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の製剤管理に関する内容 0   1   1   2   29   131   30   134   過剰与薬準備 3   5   5   8   18   82   26   95   過少与薬準備 0   0   0   1   29   90   29   91   与薬時間・日付間違い 0   0   1   1   15   76   16   77   重複与薬 0   0   0   0   18   46   18   46   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   1   2   11   2   12   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   10   1   10   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   患者間違い 0   0   1   3   14   36   15   39   薬剤間違い 0   1   0   7   18   60   18   68   単位間違い 0   0   0   0   3   20   3   20   投与方法間違い 0   0   1   2   3   18   4   20   無投薬 1   1   1   5   30   125   32   131   混合間違い 0   1   2   4   8   28   10   33   その他の与薬準備に関する内容 1   3   2   7   94   375   97   385   過剰投与 0   2   5   19   149   601   154   622   過少投与 0   0   2   4   141   505   143   509   投与時間・日付間違い 0   2   4   8   94   404   98   414   重複投与 0   1   0   3   28   88   28   92   禁忌薬剤の投与 0   2   1   2   16   43   17   47   投与速度速すぎ 0   0   0   2   95   367   95   369   投与速度遅すぎ 0   1   0   1   23   58   23   60   患者間違い 0   0   0   3   24   89   24   92   薬剤間違い 0   0   2   6   29   136   31   142   単位間違い 0   0   0   1   8   35   8   36   投与方法間違い 0   1   0   2   30   120   30   123   無投薬 1   2   3   20   298   1,147   302   1,169   その他の与薬に関する内容 2   5   5   30   124   549   131   584   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   2   2   2   2   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   1   4   4   4   5   未実施 0   0   0   0   1   3   1   3   検体取り違え 0   0   0   0   0   1   0   1   判定間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血検査に関する内容 1   1   0   0   6   11   7   12   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 1   1   0   0   1   1   2   2   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   1   5   1   5   過剰与薬準備 0   0   0   0   1   1   1   1   過少与薬準備 0   0   0   0   0   1   0   1   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 1   1   0   0   0   0   1   1   その他の輸血準備に関する内容 1   2   0   1   2   25   3   28   過剰投与 0   0   0   0   1   2   1   2   過少投与 0   0   0   0   2   4   2   4   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   重複投与 0   0   0   0   0   1   0   1   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   2   0   2   患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   無投薬 0   0   1   1   0   5   1   6   その他の輸血実施に関する内容 0   0   1   1   3   28   4   29   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 2   2   0   0   6   14   8   16   指示遅延 0   0   0   0   2   3   2   3   対象患者指示間違い 0   0   0   0   3   6   3   6   治療・処置指示間違い 0   0   0   2   1   4   1   6   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   1   2   4   2   5   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   1   0   2   15   46   15   49   治療・処置の管理 0   0   4   12   20   71   24   83   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   0   2   17   29   17   31   医療材料取り違え 0   0   0   0   4   12   4   12   患者体位の誤り 0   0   0   1   4   5   4   6   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   2   13   2   13   その他の治療・処置の準備に関する内容 1   3   1   5   22   77   24   85   患者間違い 0   0   0   1   1   6   1   7   部位取違え 0   0   0   0   2   5   2   5   方法（手技）の誤り 0   1   0   2   15   52   15   55   未実施・忘れ 0   0   0   2   17   73   17   75   中止・延期 0   0   0   0   2   5   2   5   日程・時間の誤り 0   0   0   0   6   14   6   14   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   6   12   6   12   誤嚥 0   0   0   0   0   1   0   1   誤飲 0   0   0   0   0   2   0   2   異物の体内残存 0   0   2   5   1   10   3   15   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   3   18   3   18   その他の治療・処置の実施に関する内容 2   4   3   12   91   302   96   318   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   5   0   5   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   使用方法指示間違い 0   0   1   1   1   4   2   5   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   6   23   6   23   保守・点検不良 0   1   0   1   1   9   1   11   保守・点検忘れ 0   0   0   1   6   18   6   19   使用中の点検・管理ミス 0   1   1   3   24   78   25   82   破損 0   0   0   0   4   13   4   13   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   0   3   16   74   16   77   組み立て 0   0   0   0   6   21   6   21   設定条件間違い 0   0   0   0   3   13   3   13   設定忘れ 0   0   0   0   12   31   12   31   電源入れ忘れ 0   0   0   0   3   9   3   9   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   4   1   4   使用前の点検・管理ミス 0   0   2   7   13   25   15   32   破損 0   0   0   0   1   4   1   4   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   2   6   16   38   18   44   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   3   2   2   10   50   12   55   誤作動 0   0   0   2   2   8   2   10   故障 1   1   1   2   1   9   3   12   破損 0   0   1   2   7   23   8   25   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   3   1   7   19   88   21   98   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   5   26   5   26   点検忘れ 1   1   0   0   3   7   4   8   点検不良 0   0   0   0   2   3   2   3   使用中の点検・管理ミス 0   1   4   9   35   127   39   137   破損 0   0   0   1   3   21   3   22   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   1   1   10   75   316   76   327   組み立て 0   0   0   0   1   5   1   5   設定条件間違い 0   0   1   1   0   0   1   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   3   5   3   5   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   2   0   15   0   17   点滴漏れ 0   0   3   8   16   57   19   65   自己抜去 1   6   7   27   310   1,177   318   1,210   自然抜去 0   1   1   5   33   120   34   126   接続はずれ 0   0   2   2   28   106   30   108   未接続 0   0   0   0   1   5   1   5   閉塞 0   0   2   4   11   38   13   42   切断・破損 0   0   2   2   21   65   23   67   接続間違い 0   0   0   1   3   11   3   12   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   3   10   3   10   ルートクランプエラー 0   0   0   0   6   16   6   16   空気混入 0   0   0   0   0   4   0   4   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   1   4   24   4   25   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   1   6   30   100   31   106   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   2   11   29   12   31   指示遅延 0   0   0   1   6   21   6   22   対象患者指示間違い 0   0   0   0   4   13   4   13   指示検査の間違い 0   0   1   1   6   42   7   43   その他の検査の指示に関する内容 0   3   0   0   36   141   36   144   分析機器・器具管理 0   0   0   0   0   4   0   4   試薬管理 0   0   0   0   1   3   1   3   データ紛失 0   0   0   0   2   8   2   8   計算・入力・暗記 0   0   0   2   5   18   5   20   その他の検査の管理に関する内容 0   1   1   3   43   155   44   159   患者取違え 3   3   1   3   10   27   14   33   検体取違え 0   0   0   1   5   25   5   26   検体紛失 0   0   0   0   3   13   3   13   検査機器・器具の準備 0   1   0   0   9   38   9   39   検体破損 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の検査の準備に関する内容 2   4   0   3   75   259   77   266   患者取違え 0   0   0   2   19   61   19   63   検体取違え 0   0   0   0   7   30   7   30   試薬の間違い 0   0   0   0   1   5   1   5   検体紛失 0   0   0   0   5   12   5   12   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   2   20   84   20   86   検体採取時のミス 0   1   0   2   29   121   29   124   検体破損 0   0   0   0   0   11   0   11   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   6   19   6   19   結果報告 0   1   1   3   9   44   10   48   その他の検査の実施に関する内容 1   1   0   3   191   609   192   613   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   1   8   1   8   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   3   1   3   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   3   15   3   15   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   2   14   36   14   38   拘束・抑制 0   0   0   2   4   11   4   13   給食の内容の間違い 0   2   0   0   19   89   19   91   安静指示 0   0   1   1   7   24   8   25   禁食指示 0   0   0   0   3   18   3   18   外出・外泊許可 0   0   0   0   10   36   10   36   異物混入 0   0   0   1   7   20   7   21   転倒 0   4   10   40   488   1,827   498   1,871   転落 0   0   2   13   149   588   151   601   衝突 0   0   0   0   6   21   6   21   誤嚥 0   0   0   0   0   4   0   4   誤飲 1   1   0   0   6   10   7   11   誤配膳 0   0   0   1   9   47   9   48   遅延 0   1   0   0   4   9   4   10   実施忘れ 0   0   1   1   15   48   16   49   搬送先間違い 0   0   0   0   2   5   2   5   患者間違い 0   0   0   0   11   35   11   35   延食忘れ 0   0   0   0   1   5   1   5   中止の忘れ 0   0   0   0   4   14   4   14   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   10   38   10   38   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   1   1   8   23   9   24   不必要行為の実施 0   0   1   1   5   12   6   13   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 0   5   4   11   126   491   130   507   その他 6   20   8   30   564   2,198   578   2,248   合計 36   121   131   485   4,809   18,352   4,976   18,958