ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2018年7月－9月（第55回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2018年 7月〜9月 2018年 1月〜9月 (累計) 2018年 7月〜9月 2018年 1月〜9月 (累計) 2018年 7月〜9月 2018年 1月〜9月 (累計) 2018年 7月〜9月 2018年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   1   3   178   536   179   539   処方遅延 0   0   0   0   4   12   4   12   処方量間違い 0   1   0   0   32   94   32   95   重複処方 0   0   0   0   8   17   8   17   禁忌薬剤の処方 0   1   0   1   2   9   2   11   対象患者処方間違い 0   0   1   1   14   26   15   27   処方薬剤間違い 0   1   3   4   13   37   16   42   処方単位間違い 1   1   1   1   3   9   5   11   投与方法処方間違い 1   1   0   0   3   16   4   17   その他の処方に関する内容 0   0   3   4   64   158   67   162   調剤忘れ 0   0   0   0   15   37   15   37   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   8   51   8   51   秤量間違い調剤 0   0   1   1   6   12   7   13   数量間違い 1   1   1   2   27   90   29   93   分包間違い 0   0   0   0   10   18   10   18   規格間違い調剤 1   1   0   2   12   72   13   75   単位間違い調剤 0   0   0   0   1   2   1   2   薬剤取り違え調剤 0   0   3   7   53   151   56   158   説明文書の取り違え 0   0   0   0   2   4   2   4   交付患者間違い 0   0   0   0   2   7   2   7   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   3   9   3   9   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の調剤に関する内容 0   1   2   2   47   119   49   122   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   1   1   4   1   5   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の製剤管理に関する内容 0   1   1   1   35   102   36   104   過剰与薬準備 0   2   2   3   18   64   20   69   過少与薬準備 0   0   0   1   27   61   27   62   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   25   61   25   61   重複与薬 0   0   0   0   9   28   9   28   禁忌薬剤の与薬 0   0   1   1   3   9   4   10   投与速度速すぎ 0   0   0   0   2   9   2   9   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   患者間違い 0   0   2   2   9   22   11   24   薬剤間違い 1   1   4   7   23   42   28   50   単位間違い 0   0   0   0   2   17   2   17   投与方法間違い 0   0   1   1   6   15   7   16   無投薬 0   0   2   4   40   95   42   99   混合間違い 1   1   1   2   6   20   8   23   その他の与薬準備に関する内容 0   2   1   5   96   281   97   288   過剰投与 1   2   6   14   142   452   149   468   過少投与 0   0   0   2   132   364   132   366   投与時間・日付間違い 0   2   2   4   96   310   98   316   重複投与 0   1   0   3   20   60   20   64   禁忌薬剤の投与 2   2   1   1   10   27   13   30   投与速度速すぎ 0   0   0   2   114   272   114   274   投与速度遅すぎ 0   1   0   1   17   35   17   37   患者間違い 0   0   0   3   24   65   24   68   薬剤間違い 0   0   1   4   38   107   39   111   単位間違い 0   0   0   1   10   27   10   28   投与方法間違い 0   1   1   2   27   90   28   93   無投薬 1   1   6   17   263   849   270   867   その他の与薬に関する内容 0   3   9   25   156   425   165   453   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   1   0   0   0   1   未実施 0   0   0   0   1   2   1   2   検体取り違え 0   0   0   0   1   1   1   1   判定間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   2   5   2   5   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   3   4   3   4   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   1   1   1   1   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 1   1   0   1   4   23   5   25   過剰投与 0   0   0   0   0   1   0   1   過少投与 0   0   0   0   0   2   0   2   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   重複投与 0   0   0   0   0   1   0   1   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   2   2   2   2   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   無投薬 0   0   0   0   1   5   1   5   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   10   25   10   25   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   4   8   4   8   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   治療・処置指示間違い 0   0   1   2   1   3   2   5   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   1   1   0   2   1   3   その他の治療・処置の指示に関する内容 1   1   2   2   8   31   11   34   治療・処置の管理 0   0   1   8   18   51   19   59   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   1   2   3   12   4   14   医療材料取り違え 0   0   0   0   3   8   3   8   患者体位の誤り 0   0   1   1   1   1   2   2   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   5   11   5   11   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   2   1   4   19   55   20   61   患者間違い 0   0   0   1   2   5   2   6   部位取違え 0   0   0   0   0   3   0   3   方法（手技）の誤り 0   1   0   2   6   37   6   40   未実施・忘れ 0   0   0   2   15   56   15   58   中止・延期 0   0   0   0   0   3   0   3   日程・時間の誤り 0   0   0   0   5   8   5   8   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   2   6   2   6   誤嚥 0   0   0   0   1   1   1   1   誤飲 0   0   0   0   2   2   2   2   異物の体内残存 0   0   2   3   3   9   5   12   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   1   15   1   15   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   2   5   9   79   211   85   222   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   5   1   5   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   4   17   4   17   保守・点検不良 0   1   0   1   2   8   2   10   保守・点検忘れ 0   0   1   1   3   12   4   13   使用中の点検・管理ミス 1   1   1   2   16   54   18   57   破損 0   0   0   0   3   9   3   9   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   2   3   14   58   16   61   組み立て 0   0   0   0   6   15   6   15   設定条件間違い 0   0   0   0   1   10   1   10   設定忘れ 0   0   0   0   10   19   10   19   電源入れ忘れ 0   0   0   0   0   6   0   6   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   3   0   3   使用前の点検・管理ミス 0   0   2   5   3   12   5   17   破損 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   4   7   22   7   26   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   3   0   0   23   40   24   43   誤作動 0   0   0   2   1   6   1   8   故障 0   0   0   1   4   8   4   9   破損 0   0   0   1   4   16   4   17   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   2   0   6   25   69   26   77   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   11   21   11   21   点検忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   点検不良 0   0   0   0   0   1   0   1   使用中の点検・管理ミス 0   1   2   5   26   92   28   98   破損 0   0   0   1   7   18   7   19   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   1   3   9   48   241   51   251   組み立て 0   0   0   0   0   4   0   4   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   2   1   2   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   1   2   1   15   2   17   点滴漏れ 0   0   1   5   13   41   14   46   自己抜去 2   5   8   20   281   867   291   892   自然抜去 0   1   1   4   29   87   30   92   接続はずれ 0   0   0   0   31   78   31   78   未接続 0   0   0   0   1   4   1   4   閉塞 0   0   0   2   9   27   9   29   切断・破損 0   0   0   0   13   44   13   44   接続間違い 0   0   0   1   2   8   2   9   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   3   7   3   7   ルートクランプエラー 0   0   0   0   3   10   3   10   空気混入 0   0   0   0   1   4   1   4   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   1   1   6   20   7   21   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   0   5   26   70   26   75   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   1   3   18   4   19   指示遅延 0   0   0   1   4   15   4   16   対象患者指示間違い 0   0   0   0   3   9   3   9   指示検査の間違い 0   0   0   0   11   36   11   36   その他の検査の指示に関する内容 1   3   0   0   27   105   28   108   分析機器・器具管理 0   0   0   0   3   4   3   4   試薬管理 0   0   0   0   0   2   0   2   データ紛失 0   0   0   0   1   6   1   6   計算・入力・暗記 0   0   1   2   5   13   6   15   その他の検査の管理に関する内容 1   1   2   2   31   112   34   115   患者取違え 0   0   2   2   6   17   8   19   検体取違え 0   0   0   1   6   20   6   21   検体紛失 0   0   0   0   7   10   7   10   検査機器・器具の準備 1   1   0   0   5   29   6   30   検体破損 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の検査の準備に関する内容 1   2   1   3   34   184   36   189   患者取違え 0   0   1   2   12   42   13   44   検体取違え 0   0   0   0   9   23   9   23   試薬の間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   検体紛失 0   0   0   0   3   7   3   7   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   2   15   64   15   66   検体採取時のミス 1   1   2   2   30   92   33   95   検体破損 0   0   0   0   3   11   3   11   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   3   13   3   13   結果報告 0   1   0   2   13   35   13   38   その他の検査の実施に関する内容 0   0   2   3   115   418   117   421   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   2   7   2   7   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   2   0   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   5   12   5   12   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   1   2   8   22   9   24   拘束・抑制 0   0   1   2   3   7   4   9   給食の内容の間違い 0   2   0   0   32   70   32   72   安静指示 0   0   0   0   9   17   9   17   禁食指示 0   0   0   0   6   15   6   15   外出・外泊許可 0   0   0   0   9   26   9   26   異物混入 0   0   1   1   3   13   4   14   転倒 2   4   12   30   471   1,339   485   1,373   転落 0   0   6   11   153   439   159   450   衝突 0   0   0   0   2   15   2   15   誤嚥 0   0   0   0   2   4   2   4   誤飲 0   0   0   0   1   4   1   4   誤配膳 0   0   0   1   10   38   10   39   遅延 0   1   0   0   1   5   1   6   実施忘れ 0   0   0   0   14   33   14   33   搬送先間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   患者間違い 0   0   0   0   7   24   7   24   延食忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   中止の忘れ 0   0   0   0   3   10   3   10   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   11   28   11   28   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   5   15   5   15   不必要行為の実施 0   0   0   0   2   7   2   7   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 3   5   0   7   108   365   111   377   その他 10   14   8   22   624   1,634   642   1,670   合計 38   85   136   354   4,550   13,543   4,724   13,982