ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年1月－12月（平成26年年報分） 事例情報の報告 YH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 薬剤に関する項目 処方忘れ 1   1   319   321   処方遅延 0   0   10   10   処方量間違い 1   6   55   62   重複処方 0   2   12   14   禁忌薬剤の処方 0   0   8   8   対象患者処方間違い 0   2   14   16   処方薬剤間違い 0   4   20   24   処方単位間違い 0   0   4   4   投与方法処方間違い 0   1   12   13   その他の処方に関する内容 0   3   109   112   調剤忘れ 1   0   39   40   処方箋・注射箋鑑査間違い 5   0   54   59   秤量間違い調剤 2   1   6   9   数量間違い 5   0   75   80   分包間違い 1   1   24   26   規格間違い調剤 0   1   68   69   単位間違い調剤 0   0   9   9   薬剤取り違え調剤 11   20   175   206   説明文書の取り違え 0   0   4   4   交付患者間違い 1   0   12   13   薬剤・製剤の取り違え交付 0   3   20   23   期限切れ製剤の交付 0   0   2   2   その他の調剤に関する内容 3   2   89   94   薬袋・ボトルの記載間違い 0   1   6   7   異物混入 0   0   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   3   3   その他の製剤管理に関する内容 0   2   107   109   過剰与薬準備 3   4   55   62   過少与薬準備 0   0   57   57   与薬時間・日付間違い 3   0   89   92   重複与薬 0   1   13   14   禁忌薬剤の与薬 0   1   3   4   投与速度速すぎ 0   0   7   7   投与速度遅すぎ 0   0   1   1   患者間違い 1   0   48   49   薬剤間違い 0   5   67   72   単位間違い 0   1   13   14   投与方法間違い 1   0   14   15   無投薬 0   0   108   108   混合間違い 0   1   27   28   その他の与薬準備に関する内容 1   5   212   218   過剰投与 2   8   404   414   過少投与 2   10   368   380   投与時間・日付間違い 0   6   316   322   重複投与 0   0   102   102   禁忌薬剤の投与 0   4   32   36   投与速度速すぎ 1   5   208   214   投与速度遅すぎ 0   3   38   41   患者間違い 1   2   94   97   薬剤間違い 0   2   123   125   単位間違い 0   1   27   28   投与方法間違い 1   3   101   105   無投薬 3   15   1,016   1,034   その他の与薬に関する内容 1   19   472   492   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   1   指示遅延 0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   2   2   未実施 0   0   1   1   検体取り違え 0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   2   2   その他の輸血検査に関する内容 0   0   23   23   未実施 0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   3   3   異物混入 0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 1   0   0   1   過剰与薬準備 0   0   1   1   過少与薬準備 0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   1   1   重複与薬 0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 2   0   2   4   薬剤間違い 0   0   0   0   単位間違い 0   0   1   1   投与方法間違い 0   0   0   0   無投薬 0   0   2   2   その他の輸血準備に関する内容 2   0   23   25   過剰投与 0   0   1   1   過少投与 0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   3   3   重複投与 0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   投与方法間違い 1   0   4   5   無投薬 0   1   3   4   その他の輸血実施に関する内容 2   0   27   29   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   9   9   指示遅延 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   治療・処置指示間違い 0   2   6   8   日程間違い 0   0   3   3   時間間違い 0   0   3   3   その他の治療・処置の指示に関する内容 2   0   19   21   治療・処置の管理 1   2   26   29   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   5   56   61   医療材料取り違え 0   0   13   13   患者体位の誤り 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   2   2   その他の治療・処置の準備に関する内容 3   5   88   96   患者間違い 0   0   3   3   部位取違え 0   0   13   13   方法（手技）の誤り 0   2   34   36   未実施・忘れ 0   1   40   41   中止・延期 0   0   5   5   日程・時間の誤り 0   0   7   7   順番の誤り 0   0   1   1   不必要行為の実施 0   0   5   5   誤嚥 0   0   1   1   誤飲 0   0   0   0   異物の体内残存 0   1   10   11   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   6   6   その他の治療・処置の実施に関する内容 2   17   196   215   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   2   2   使用方法指示間違い 0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   7   7   保守・点検不良 2   0   7   9   保守・点検忘れ 0   0   13   13   使用中の点検・管理ミス 1   2   54   57   破損 0   4   6   10   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 3   1   31   35   組み立て 0   0   19   19   設定条件間違い 0   0   16   16   設定忘れ 0   1   16   17   電源入れ忘れ 0   0   7   7   警報設定忘れ 0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   1   1   2   使用前の点検・管理ミス 0   2   16   18   破損 1   1   5   7   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 1   2   22   25   医療機器等・医療材料の不適切使用 2   3   38   43   誤作動 0   0   6   6   故障 0   0   16   16   破損 3   1   9   13   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   2   61   64   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   指示遅延 0   0   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   19   19   点検忘れ 0   0   5   5   点検不良 0   0   5   5   使用中の点検・管理ミス 0   7   73   80   破損 0   0   15   15   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 3   8   231   242   組み立て 0   0   3   3   設定条件間違い 0   0   0   0   設定忘れ 0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   1   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   6   6   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   6   6   点滴漏れ 0   6   49   55   自己抜去 5   39   952   996   自然抜去 0   3   96   99   接続はずれ 1   3   77   81   未接続 0   0   7   7   閉塞 0   2   41   43   切断・破損 0   1   54   55   接続間違い 0   1   7   8   三方活栓操作間違い 0   1   12   13   ルートクランプエラー 2   2   14   18   空気混入 0   0   0   0   誤作動 0   0   1   1   故障 0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   21   21   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   7   68   75   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   1   19   20   指示遅延 0   0   6   6   対象患者指示間違い 0   0   18   18   指示検査の間違い 1   1   15   17   その他の検査の指示に関する内容 0   2   66   68   分析機器・器具管理 0   0   4   4   試薬管理 0   0   2   2   データ紛失 0   0   3   3   計算・入力・暗記 0   0   7   7   その他の検査の管理に関する内容 2   2   123   127   患者取違え 1   0   22   23   検体取違え 0   1   21   22   検体紛失 0   0   5   5   検査機器・器具の準備 0   1   27   28   検体破損 0   0   6   6   その他の検査の準備に関する内容 1   5   166   172   患者取違え 1   0   61   62   検体取違え 0   0   25   25   試薬の間違い 0   0   4   4   検体紛失 0   0   22   22   検査の手技・判定技術の間違い 1   2   49   52   検体採取時のミス 0   1   114   115   検体破損 0   1   15   16   検体のコンタミネーション 0   0   1   1   データ取違え 0   0   10   10   結果報告 0   0   50   50   その他の検査の実施に関する内容 3   9   483   495   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   5   5   計画又は指示の遅延 0   0   2   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   4   4   計画又は指示内容間違い 0   0   7   7   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 2   1   24   27   拘束・抑制 1   0   16   17   給食の内容の間違い 0   3   45   48   安静指示 0   2   23   25   禁食指示 0   0   25   25   外出・外泊許可 0   1   33   34   異物混入 0   0   14   14   転倒 7   55   1,732   1,794   転落 5   16   544   565   衝突 0   1   10   11   誤嚥 0   0   6   6   誤飲 1   2   8   11   誤配膳 0   0   34   34   遅延 0   0   6   6   実施忘れ 0   0   36   36   搬送先間違い 0   0   0   0   患者間違い 0   0   37   37   延食忘れ 0   0   5   5   中止の忘れ 0   0   6   6   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   26   26   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   10   10   不必要行為の実施 0   1   16   17   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 6   16   371   393   その他 20   26   1,208   1,254   合計 144   433   13,632   14,209   年報の詳細はこちら 2014年1月－3月（第37回報告書分） 2014年4月－6月（第38回報告書分） 2014年7月－9月（第39回報告書分） 2014年10月－12月（第40回報告書分）