ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年7月－9月（第39回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2014年 7月〜9月 2014年 1月〜9月 (累計) 2014年 7月〜9月 2014年 1月〜9月 (累計) 2014年 7月〜9月 2014年 1月〜9月 (累計) 2014年 7月〜9月 2014年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   1   0   0   83   238   83   239   処方遅延 0   0   0   0   3   9   3   9   処方量間違い 0   0   0   2   11   38   11   40   重複処方 0   0   1   2   4   9   5   11   禁忌薬剤の処方 0   0   0   0   2   7   2   7   対象患者処方間違い 0   0   0   2   2   7   2   9   処方薬剤間違い 0   0   1   4   10   17   11   21   処方単位間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   投与方法処方間違い 0   0   0   0   1   10   1   10   その他の処方に関する内容 0   0   2   2   30   88   32   90   調剤忘れ 0   0   0   0   10   27   10   27   処方箋・注射箋鑑査間違い 1   5   0   0   17   43   18   48   秤量間違い調剤 0   2   0   1   1   3   1   6   数量間違い 2   4   0   0   24   54   26   58   分包間違い 0   0   0   1   3   17   3   18   規格間違い調剤 0   0   1   1   18   51   19   52   単位間違い調剤 0   0   0   0   1   5   1   5   薬剤取り違え調剤 3   7   4   14   59   128   66   149   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   2   0   2   交付患者間違い 0   0   0   0   6   11   6   11   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   3   3   7   16   10   19   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 1   3   0   1   24   70   25   74   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   1   0   5   0   6   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   2   3   2   3   その他の製剤管理に関する内容 0   0   1   1   32   73   33   74   過剰与薬準備 1   2   1   3   15   42   17   47   過少与薬準備 0   0   0   0   22   44   22   44   与薬時間・日付間違い 2   2   0   0   28   67   30   69   重複与薬 0   0   0   0   2   10   2   10   禁忌薬剤の与薬 0   0   1   1   1   2   2   3   投与速度速すぎ 0   0   0   0   4   5   4   5   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   患者間違い 1   1   0   0   17   36   18   37   薬剤間違い 0   0   1   2   19   42   20   44   単位間違い 0   0   0   0   4   10   4   10   投与方法間違い 0   1   0   0   4   12   4   13   無投薬 0   0   0   0   24   81   24   81   混合間違い 0   0   1   1   7   21   8   22   その他の与薬準備に関する内容 1   1   1   2   55   150   57   153   過剰投与 1   1   2   5   112   314   115   320   過少投与 0   1   4   8   103   277   107   286   投与時間・日付間違い 0   0   1   2   66   223   67   225   重複投与 0   0   0   0   22   72   22   72   禁忌薬剤の投与 0   0   3   3   12   25   15   28   投与速度速すぎ 0   1   2   5   53   146   55   152   投与速度遅すぎ 0   0   1   2   11   25   12   27   患者間違い 0   0   1   2   30   70   31   72   薬剤間違い 0   0   1   1   36   92   37   93   単位間違い 0   0   0   0   10   22   10   22   投与方法間違い 0   0   1   2   19   75   20   77   無投薬 0   2   4   11   232   721   236   734   その他の与薬に関する内容 0   1   7   16   139   341   146   358   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   2   0   2   未実施 0   0   0   0   0   1   0   1   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   7   18   7   18   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   1   0   1   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   2   0   0   0   2   0   4   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の輸血準備に関する内容 0   2   0   0   9   18   9   20   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   無投薬 0   0   0   1   0   2   0   3   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   8   23   8   23   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   7   2   7   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   治療・処置指示間違い 0   0   0   1   3   5   3   6   日程間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   時間間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の治療・処置の指示に関する内容 1   2   0   0   7   13   8   15   治療・処置の管理 0   0   0   2   8   23   8   25   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   3   4   21   45   24   49   医療材料取り違え 0   0   0   0   8   13   8   13   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   3   0   2   23   69   23   74   患者間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   部位取違え 0   0   0   0   6   13   6   13   方法（手技）の誤り 0   0   0   2   12   27   12   29   未実施・忘れ 0   0   0   1   12   27   12   28   中止・延期 0   0   0   0   2   3   2   3   日程・時間の誤り 0   0   0   0   0   3   0   3   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   0   2   0   2   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   1   1   1   9   2   10   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の治療・処置の実施に関する内容 0   0   3   11   52   143   55   154   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   2   6   2   6   保守・点検不良 1   1   0   0   3   7   4   8   保守・点検忘れ 0   0   0   0   7   9   7   9   使用中の点検・管理ミス 1   1   0   1   11   39   12   41   破損 0   0   2   3   1   5   3   8   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 2   2   0   0   12   23   14   25   組み立て 0   0   0   0   4   11   4   11   設定条件間違い 0   0   0   0   3   16   3   16   設定忘れ 0   0   1   1   3   8   4   9   電源入れ忘れ 0   0   0   0   2   5   2   5   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   1   1   1   1   2   2   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   2   3   12   3   14   破損 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 1   1   1   2   4   14   6   17   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   2   1   2   13   25   14   29   誤作動 0   0   0   0   2   4   2   4   故障 0   0   0   0   6   9   6   9   破損 1   3   0   0   3   8   4   11   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   1   2   21   39   22   41   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   5   16   5   16   点検忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   点検不良 0   0   0   0   1   5   1   5   使用中の点検・管理ミス 0   0   1   4   33   59   34   63   破損 0   0   0   0   5   11   5   11   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   2   1   7   70   195   71   204   組み立て 0   0   0   0   0   1   0   1   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   1   1   0   0   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   4   5   4   5   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   1   3   1   3   点滴漏れ 0   0   3   5   9   36   12   41   自己抜去 1   2   10   25   219   671   230   698   自然抜去 0   0   3   3   24   69   27   72   接続はずれ 0   1   1   2   28   54   29   57   未接続 0   0   0   0   0   3   0   3   閉塞 0   0   1   1   5   23   6   24   切断・破損 0   0   0   1   10   44   10   45   接続間違い 0   0   1   1   3   5   4   6   三方活栓操作間違い 0   0   0   1   6   10   6   11   ルートクランプエラー 2   2   0   2   5   12   7   16   空気混入 0   0   0   0   0   0   0   0   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   9   15   9   15   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   1   4   24   53   25   57   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   1   6   16   7   17   指示遅延 0   0   0   0   2   5   2   5   対象患者指示間違い 0   0   0   0   5   12   5   12   指示検査の間違い 0   1   0   0   3   12   3   13   その他の検査の指示に関する内容 0   0   1   2   20   47   21   49   分析機器・器具管理 0   0   0   0   2   4   2   4   試薬管理 0   0   0   0   0   1   0   1   データ紛失 0   0   0   0   2   2   2   2   計算・入力・暗記 0   0   0   0   1   5   1   5   その他の検査の管理に関する内容 0   1   1   1   44   95   45   97   患者取違え 0   0   0   0   4   16   4   16   検体取違え 0   0   0   0   4   18   4   18   検体紛失 0   0   0   0   2   4   2   4   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   7   18   7   18   検体破損 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の検査の準備に関する内容 0   0   3   5   47   126   50   131   患者取違え 1   1   0   0   10   39   11   40   検体取違え 0   0   0   0   10   17   10   17   試薬の間違い 0   0   0   0   3   4   3   4   検体紛失 0   0   0   0   8   18   8   18   検査の手技・判定技術の間違い 0   1   0   1   14   41   14   43   検体採取時のミス 0   0   1   1   30   82   31   83   検体破損 0   0   1   1   4   11   5   12   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   1   1   1   1   データ取違え 0   0   0   0   4   7   4   7   結果報告 0   0   0   0   11   34   11   34   その他の検査の実施に関する内容 0   2   2   7   152   384   154   393   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   2   3   2   3   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   2   2   2   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   2   4   2   4   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   3   5   3   5   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 1   1   0   0   5   19   6   20   拘束・抑制 1   1   0   0   7   12   8   13   給食の内容の間違い 0   0   0   2   13   38   13   40   安静指示 0   0   1   1   7   16   8   17   禁食指示 0   0   0   0   10   18   10   18   外出・外泊許可 0   0   0   0   13   22   13   22   異物混入 0   0   0   0   6   12   6   12   転倒 4   5   19   50   428   1,327   451   1,382   転落 1   3   2   8   125   404   128   415   衝突 0   0   0   0   4   7   4   7   誤嚥 0   0   0   0   1   5   1   5   誤飲 0   1   0   2   2   6   2   9   誤配膳 0   0   0   0   6   25   6   25   遅延 0   0   0   0   2   5   2   5   実施忘れ 0   0   0   0   9   23   9   23   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   9   27   9   27   延食忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   中止の忘れ 0   0   0   0   3   5   3   5   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   6   16   6   16   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   1   5   1   5   不必要行為の実施 0   0   0   1   3   11   3   12   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 3   4   2   7   109   276   114   287   その他 5   15   6   14   297   927   308   956   合計 39   97   122   301   3,628   10,145   3,789   10,543