ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年10月－12月（第40回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2014年 10月〜12月 2014年 1月〜12月 (累計) 2014年 10月〜12月 2014年 1月〜12月 (累計) 2014年 10月〜12月 2014年 1月〜12月 (累計) 2014年 10月〜12月 2014年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   1   1   1   81   319   82   321   処方遅延 0   0   0   0   1   10   1   10   処方量間違い 1   1   4   6   17   55   22   62   重複処方 0   0   0   2   3   12   3   14   禁忌薬剤の処方 0   0   0   0   1   8   1   8   対象患者処方間違い 0   0   0   2   7   14   7   16   処方薬剤間違い 0   0   0   4   3   20   3   24   処方単位間違い 0   0   0   0   0   4   0   4   投与方法処方間違い 0   0   1   1   2   12   3   13   その他の処方に関する内容 0   0   1   3   21   109   22   112   調剤忘れ 1   1   0   0   12   39   13   40   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   5   0   0   11   54   11   59   秤量間違い調剤 0   2   0   1   3   6   3   9   数量間違い 1   5   0   0   21   75   22   80   分包間違い 1   1   0   1   7   24   8   26   規格間違い調剤 0   0   0   1   17   68   17   69   単位間違い調剤 0   0   0   0   4   9   4   9   薬剤取り違え調剤 4   11   6   20   47   175   57   206   説明文書の取り違え 0   0   0   0   2   4   2   4   交付患者間違い 1   1   0   0   1   12   2   13   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   3   4   20   4   23   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の調剤に関する内容 0   3   1   2   19   89   20   94   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   1   1   6   1   7   異物混入 0   0   0   0   1   1   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の製剤管理に関する内容 0   0   1   2   34   107   35   109   過剰与薬準備 1   3   1   4   13   55   15   62   過少与薬準備 0   0   0   0   13   57   13   57   与薬時間・日付間違い 1   3   0   0   22   89   23   92   重複与薬 0   0   1   1   3   13   4   14   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   1   1   3   1   4   投与速度速すぎ 0   0   0   0   2   7   2   7   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   患者間違い 0   1   0   0   12   48   12   49   薬剤間違い 0   0   3   5   25   67   28   72   単位間違い 0   0   1   1   3   13   4   14   投与方法間違い 0   1   0   0   2   14   2   15   無投薬 0   0   0   0   27   108   27   108   混合間違い 0   0   0   1   6   27   6   28   その他の与薬準備に関する内容 0   1   3   5   62   212   65   218   過剰投与 1   2   3   8   90   404   94   414   過少投与 1   2   2   10   91   368   94   380   投与時間・日付間違い 0   0   4   6   93   316   97   322   重複投与 0   0   0   0   30   102   30   102   禁忌薬剤の投与 0   0   1   4   7   32   8   36   投与速度速すぎ 0   1   0   5   62   208   62   214   投与速度遅すぎ 0   0   1   3   13   38   14   41   患者間違い 1   1   0   2   24   94   25   97   薬剤間違い 0   0   1   2   31   123   32   125   単位間違い 0   0   1   1   5   27   6   28   投与方法間違い 1   1   1   3   26   101   28   105   無投薬 1   3   4   15   295   1,016   300   1,034   その他の与薬に関する内容 0   1   3   19   131   472   134   492   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   2   0   2   未実施 0   0   0   0   0   1   0   1   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   5   23   5   23   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 1   1   0   0   0   0   1   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   1   0   1   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   2   0   0   0   2   0   4   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の輸血準備に関する内容 0   2   0   0   5   23   5   25   過剰投与 0   0   0   0   1   1   1   1   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 1   1   0   0   0   4   1   5   無投薬 0   0   0   1   1   3   1   4   その他の輸血実施に関する内容 2   2   0   0   4   27   6   29   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   9   2   9   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   治療・処置指示間違い 0   0   1   2   1   6   2   8   日程間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   時間間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   2   0   0   6   19   6   21   治療・処置の管理 1   1   0   2   3   26   4   29   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   1   5   11   56   12   61   医療材料取り違え 0   0   0   0   0   13   0   13   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   3   3   5   19   88   22   96   患者間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   部位取違え 0   0   0   0   0   13   0   13   方法（手技）の誤り 0   0   0   2   7   34   7   36   未実施・忘れ 0   0   0   1   13   40   13   41   中止・延期 0   0   0   0   2   5   2   5   日程・時間の誤り 0   0   0   0   4   7   4   7   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   3   5   3   5   誤嚥 0   0   0   0   1   1   1   1   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   1   1   10   1   11   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   3   6   3   6   その他の治療・処置の実施に関する内容 2   2   6   17   53   196   61   215   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   1   7   1   7   保守・点検不良 1   2   0   0   0   7   1   9   保守・点検忘れ 0   0   0   0   4   13   4   13   使用中の点検・管理ミス 0   1   1   2   15   54   16   57   破損 0   0   1   4   1   6   2   10   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 1   3   1   1   8   31   10   35   組み立て 0   0   0   0   8   19   8   19   設定条件間違い 0   0   0   0   0   16   0   16   設定忘れ 0   0   0   1   8   16   8   17   電源入れ忘れ 0   0   0   0   2   7   2   7   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   1   0   1   0   2   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   2   4   16   4   18   破損 1   1   1   1   2   5   4   7   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   1   0   2   8   22   8   25   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   2   1   3   13   38   14   43   誤作動 0   0   0   0   2   6   2   6   故障 0   0   0   0   7   16   7   16   破損 0   3   1   1   1   9   2   13   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   1   0   2   22   61   23   64   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   3   19   3   19   点検忘れ 0   0   0   0   1   5   1   5   点検不良 0   0   0   0   0   5   0   5   使用中の点検・管理ミス 0   0   3   7   14   73   17   80   破損 0   0   0   0   4   15   4   15   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 1   3   1   8   36   231   38   242   組み立て 0   0   0   0   2   3   2   3   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   1   0   0   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   6   1   6   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   3   6   3   6   点滴漏れ 0   0   1   6   13   49   14   55   自己抜去 3   5   14   39   281   952   298   996   自然抜去 0   0   0   3   27   96   27   99   接続はずれ 0   1   1   3   23   77   24   81   未接続 0   0   0   0   4   7   4   7   閉塞 0   0   1   2   18   41   19   43   切断・破損 0   0   0   1   10   54   10   55   接続間違い 0   0   0   1   2   7   2   8   三方活栓操作間違い 0   0   0   1   2   12   2   13   ルートクランプエラー 0   2   0   2   2   14   2   18   空気混入 0   0   0   0   0   0   0   0   誤作動 0   0   0   0   1   1   1   1   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   6   21   6   21   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   3   7   15   68   18   75   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   1   3   19   3   20   指示遅延 0   0   0   0   1   6   1   6   対象患者指示間違い 0   0   0   0   6   18   6   18   指示検査の間違い 0   1   1   1   3   15   4   17   その他の検査の指示に関する内容 0   0   0   2   19   66   19   68   分析機器・器具管理 0   0   0   0   0   4   0   4   試薬管理 0   0   0   0   1   2   1   2   データ紛失 0   0   0   0   1   3   1   3   計算・入力・暗記 0   0   0   0   2   7   2   7   その他の検査の管理に関する内容 1   2   1   2   28   123   30   127   患者取違え 1   1   0   0   6   22   7   23   検体取違え 0   0   1   1   3   21   4   22   検体紛失 0   0   0   0   1   5   1   5   検査機器・器具の準備 0   0   1   1   9   27   10   28   検体破損 0   0   0   0   3   6   3   6   その他の検査の準備に関する内容 1   1   0   5   40   166   41   172   患者取違え 0   1   0   0   22   61   22   62   検体取違え 0   0   0   0   8   25   8   25   試薬の間違い 0   0   0   0   0   4   0   4   検体紛失 0   0   0   0   4   22   4   22   検査の手技・判定技術の間違い 0   1   1   2   8   49   9   52   検体採取時のミス 0   0   0   1   32   114   32   115   検体破損 0   0   0   1   4   15   4   16   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   1   0   1   データ取違え 0   0   0   0   3   10   3   10   結果報告 0   0   0   0   16   50   16   50   その他の検査の実施に関する内容 1   3   2   9   99   483   102   495   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   2   5   2   5   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   2   0   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   4   0   4   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   2   7   2   7   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 1   2   1   1   5   24   7   27   拘束・抑制 0   1   0   0   4   16   4   17   給食の内容の間違い 0   0   1   3   7   45   8   48   安静指示 0   0   1   2   7   23   8   25   禁食指示 0   0   0   0   7   25   7   25   外出・外泊許可 0   0   1   1   11   33   12   34   異物混入 0   0   0   0   2   14   2   14   転倒 2   7   5   55   405   1,732   412   1,794   転落 2   5   8   16   140   544   150   565   衝突 0   0   1   1   3   10   4   11   誤嚥 0   0   0   0   1   6   1   6   誤飲 0   1   0   2   2   8   2   11   誤配膳 0   0   0   0   9   34   9   34   遅延 0   0   0   0   1   6   1   6   実施忘れ 0   0   0   0   13   36   13   36   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   10   37   10   37   延食忘れ 0   0   0   0   1   5   1   5   中止の忘れ 0   0   0   0   1   6   1   6   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   10   26   10   26   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   5   10   5   10   不必要行為の実施 0   0   0   1   5   16   5   17   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 2   6   9   16   95   371   106   393   その他 5   20   12   26   281   1,208   298   1,254   合計 47   144   132   433   3,487   13,632   3,666   14,209