ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年4月－6月（第38回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2014年 4月〜6月 2014年 1月〜6月 (累計) 2014年 4月〜6月 2014年 1月〜6月 (累計) 2014年 4月〜6月 2014年 1月〜6月 (累計) 2014年 4月〜6月 2014年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 1   1   0   0   66   155   67   156   処方遅延 0   0   0   0   1   6   1   6   処方量間違い 0   0   1   2   7   27   8   29   重複処方 0   0   0   1   2   5   2   6   禁忌薬剤の処方 0   0   0   0   0   5   0   5   対象患者処方間違い 0   0   0   2   1   5   1   7   処方薬剤間違い 0   0   1   3   1   7   2   10   処方単位間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   投与方法処方間違い 0   0   0   0   4   9   4   9   その他の処方に関する内容 0   0   0   0   28   58   28   58   調剤忘れ 0   0   0   0   7   17   7   17   処方箋・注射箋鑑査間違い 2   4   0   0   5   26   7   30   秤量間違い調剤 1   2   0   1   2   2   3   5   数量間違い 1   2   0   0   16   30   17   32   分包間違い 0   0   0   1   7   14   7   15   規格間違い調剤 0   0   0   0   19   33   19   33   単位間違い調剤 0   0   0   0   3   4   3   4   薬剤取り違え調剤 2   4   3   10   38   69   43   83   説明文書の取り違え 0   0   0   0   2   2   2   2   交付患者間違い 0   0   0   0   5   5   5   5   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   5   9   5   9   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 1   2   0   1   20   46   21   49   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   1   1   4   5   5   6   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の製剤管理に関する内容 0   0   0   0   11   41   11   41   過剰与薬準備 0   1   1   2   13   27   14   30   過少与薬準備 0   0   0   0   7   22   7   22   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   14   39   14   39   重複与薬 0   0   0   0   6   8   6   8   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   1   0   1   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 0   0   0   0   7   19   7   19   薬剤間違い 0   0   0   1   9   23   9   24   単位間違い 0   0   0   0   3   6   3   6   投与方法間違い 1   1   0   0   5   8   6   9   無投薬 0   0   0   0   25   57   25   57   混合間違い 0   0   0   0   6   14   6   14   その他の与薬準備に関する内容 0   0   0   1   48   95   48   96   過剰投与 0   0   0   3   76   202   76   205   過少投与 1   1   2   4   60   174   63   179   投与時間・日付間違い 0   0   1   1   58   157   59   158   重複投与 0   0   0   0   21   50   21   50   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   6   13   6   13   投与速度速すぎ 0   1   0   3   34   93   34   97   投与速度遅すぎ 0   0   1   1   4   14   5   15   患者間違い 0   0   1   1   9   40   10   41   薬剤間違い 0   0   0   0   25   56   25   56   単位間違い 0   0   0   0   5   12   5   12   投与方法間違い 0   0   1   1   23   56   24   57   無投薬 1   2   4   7   192   489   197   498   その他の与薬に関する内容 0   1   4   9   91   202   95   212   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   2   0   2   未実施 0   0   0   0   0   1   0   1   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   4   11   4   11   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰与薬準備 0   0   0   0   1   1   1   1   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 1   2   0   0   1   2   2   4   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の輸血準備に関する内容 1   2   0   0   5   9   6   11   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   無投薬 0   0   1   1   1   2   2   3   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   2   15   2   15   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   5   1   5   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   治療・処置指示間違い 0   0   0   1   0   2   0   3   日程間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   時間間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 1   1   0   0   2   6   3   7   治療・処置の管理 0   0   1   2   5   15   6   17   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   0   1   9   24   9   25   医療材料取り違え 0   0   0   0   2   5   2   5   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の準備に関する内容 2   3   2   2   17   46   21   51   患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   部位取違え 0   0   0   0   1   7   1   7   方法（手技）の誤り 0   0   0   2   6   15   6   17   未実施・忘れ 0   0   0   1   7   15   7   16   中止・延期 0   0   0   0   1   1   1   1   日程・時間の誤り 0   0   0   0   3   3   3   3   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   1   2   1   2   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   0   4   8   4   8   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   2   3   2   3   その他の治療・処置の実施に関する内容 0   0   4   8   32   91   36   99   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   2   4   2   4   保守・点検不良 0   0   0   0   3   4   3   4   保守・点検忘れ 0   0   0   0   0   2   0   2   使用中の点検・管理ミス 0   0   0   1   6   28   6   29   破損 0   0   0   1   3   4   3   5   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   0   0   3   11   3   11   組み立て 0   0   0   0   1   7   1   7   設定条件間違い 0   0   0   0   5   13   5   13   設定忘れ 0   0   0   0   0   5   0   5   電源入れ忘れ 0   0   0   0   1   3   1   3   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   2   3   9   3   11   破損 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   1   6   10   7   11   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   2   1   1   3   12   5   15   誤作動 0   0   0   0   0   2   0   2   故障 0   0   0   0   2   3   2   3   破損 1   2   0   0   1   5   2   7   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   1   3   18   3   19   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   2   11   2   11   点検忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   点検不良 0   0   0   0   2   4   2   4   使用中の点検・管理ミス 0   0   1   3   10   26   11   29   破損 0   0   0   0   2   6   2   6   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 2   2   2   6   37   125   41   133   組み立て 0   0   0   0   0   1   0   1   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   1   2   1   2   点滴漏れ 0   0   1   2   7   27   8   29   自己抜去 0   1   6   15   201   452   207   468   自然抜去 0   0   0   0   24   45   24   45   接続はずれ 1   1   1   1   7   26   9   28   未接続 0   0   0   0   1   3   1   3   閉塞 0   0   0   0   7   18   7   18   切断・破損 0   0   1   1   11   34   12   35   接続間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   三方活栓操作間違い 0   0   1   1   0   4   1   5   ルートクランプエラー 0   0   0   2   4   7   4   9   空気混入 0   0   0   0   0   0   0   0   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   0   6   0   6   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   1   3   14   29   15   32   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   3   10   3   10   指示遅延 0   0   0   0   2   3   2   3   対象患者指示間違い 0   0   0   0   2   7   2   7   指示検査の間違い 0   1   0   0   2   9   2   10   その他の検査の指示に関する内容 0   0   0   1   9   27   9   28   分析機器・器具管理 0   0   0   0   2   2   2   2   試薬管理 0   0   0   0   1   1   1   1   データ紛失 0   0   0   0   0   0   0   0   計算・入力・暗記 0   0   0   0   1   4   1   4   その他の検査の管理に関する内容 0   1   0   0   16   51   16   52   患者取違え 0   0   0   0   2   12   2   12   検体取違え 0   0   0   0   5   14   5   14   検体紛失 0   0   0   0   1   2   1   2   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   4   11   4   11   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 0   0   0   2   22   79   22   81   患者取違え 0   0   0   0   7   29   7   29   検体取違え 0   0   0   0   2   7   2   7   試薬の間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   検体紛失 0   0   0   0   5   10   5   10   検査の手技・判定技術の間違い 1   1   1   1   8   27   10   29   検体採取時のミス 0   0   0   0   21   52   21   52   検体破損 0   0   0   0   3   7   3   7   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   2   3   2   3   結果報告 0   0   0   0   5   23   5   23   その他の検査の実施に関する内容 1   2   2   5   93   232   96   239   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   7   14   7   14   拘束・抑制 0   0   0   0   1   5   1   5   給食の内容の間違い 0   0   2   2   17   25   19   27   安静指示 0   0   0   0   3   9   3   9   禁食指示 0   0   0   0   5   8   5   8   外出・外泊許可 0   0   0   0   4   9   4   9   異物混入 0   0   0   0   1   6   1   6   転倒 0   1   17   31   407   899   424   931   転落 1   2   4   6   133   279   138   287   衝突 0   0   0   0   2   3   2   3   誤嚥 0   0   0   0   2   4   2   4   誤飲 1   1   2   2   3   4   6   7   誤配膳 0   0   0   0   12   19   12   19   遅延 0   0   0   0   0   3   0   3   実施忘れ 0   0   0   0   7   14   7   14   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   11   18   11   18   延食忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   中止の忘れ 0   0   0   0   0   2   0   2   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   6   10   6   10   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   1   4   1   4   不必要行為の実施 0   0   1   1   5   8   6   9   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 1   1   3   5   83   167   87   173   その他 9   10   2   8   281   630   292   648   合計 35   58   79   179   2,707   6,517   2,821   6,754