ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年1月－3月（第37回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2014年 1月〜3月 2014年 1月〜3月 (累計) 2014年 1月〜3月 2014年 1月〜3月 (累計) 2014年 1月〜3月 2014年 1月〜3月 (累計) 2014年 1月〜3月 2014年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   0   0   89   89   89   89   処方遅延 0   0   0   0   5   5   5   5   処方量間違い 0   0   1   1   20   20   21   21   重複処方 0   0   1   1   3   3   4   4   禁忌薬剤の処方 0   0   0   0   5   5   5   5   対象患者処方間違い 0   0   2   2   4   4   6   6   処方薬剤間違い 0   0   2   2   6   6   8   8   処方単位間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   投与方法処方間違い 0   0   0   0   5   5   5   5   その他の処方に関する内容 0   0   0   0   30   30   30   30   調剤忘れ 0   0   0   0   10   10   10   10   処方箋・注射箋鑑査間違い 2   2   0   0   21   21   23   23   秤量間違い調剤 1   1   1   1   0   0   2   2   数量間違い 1   1   0   0   14   14   15   15   分包間違い 0   0   1   1   7   7   8   8   規格間違い調剤 0   0   0   0   14   14   14   14   単位間違い調剤 0   0   0   0   1   1   1   1   薬剤取り違え調剤 2   2   7   7   31   31   40   40   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   4   4   4   4   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 1   1   1   1   26   26   28   28   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の製剤管理に関する内容 0   0   0   0   30   30   30   30   過剰与薬準備 1   1   1   1   14   14   16   16   過少与薬準備 0   0   0   0   15   15   15   15   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   25   25   25   25   重複与薬 0   0   0   0   2   2   2   2   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   12   12   12   12   薬剤間違い 0   0   1   1   14   14   15   15   単位間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   投与方法間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   無投薬 0   0   0   0   32   32   32   32   混合間違い 0   0   0   0   8   8   8   8   その他の与薬準備に関する内容 0   0   1   1   47   47   48   48   過剰投与 0   0   3   3   126   126   129   129   過少投与 0   0   2   2   114   114   116   116   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   99   99   99   99   重複投与 0   0   0   0   29   29   29   29   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   7   7   7   7   投与速度速すぎ 1   1   3   3   59   59   63   63   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   10   10   10   10   患者間違い 0   0   0   0   31   31   31   31   薬剤間違い 0   0   0   0   31   31   31   31   単位間違い 0   0   0   0   7   7   7   7   投与方法間違い 0   0   0   0   33   33   33   33   無投薬 1   1   3   3   297   297   301   301   その他の与薬に関する内容 1   1   5   5   111   111   117   117   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   2   2   2   2   未実施 0   0   0   0   1   1   1   1   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   7   7   7   7   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 1   1   0   0   1   1   2   2   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の輸血準備に関する内容 1   1   0   0   4   4   5   5   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   無投薬 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   13   13   13   13   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   4   4   4   4   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   治療・処置指示間違い 0   0   1   1   2   2   3   3   日程間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   時間間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   0   4   4   4   4   治療・処置の管理 0   0   1   1   10   10   11   11   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   1   1   15   15   16   16   医療材料取り違え 0   0   0   0   3   3   3   3   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の準備に関する内容 1   1   0   0   29   29   30   30   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   部位取違え 0   0   0   0   6   6   6   6   方法（手技）の誤り 0   0   2   2   9   9   11   11   未実施・忘れ 0   0   1   1   8   8   9   9   中止・延期 0   0   0   0   0   0   0   0   日程・時間の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   順番の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   1   1   1   1   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   0   4   4   4   4   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の治療・処置の実施に関する内容 0   0   4   4   59   59   63   63   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   2   2   2   2   保守・点検不良 0   0   0   0   1   1   1   1   保守・点検忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   使用中の点検・管理ミス 0   0   1   1   22   22   23   23   破損 0   0   1   1   1   1   2   2   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   0   0   8   8   8   8   組み立て 0   0   0   0   6   6   6   6   設定条件間違い 0   0   0   0   8   8   8   8   設定忘れ 0   0   0   0   5   5   5   5   電源入れ忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   2   2   6   6   8   8   破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   0   4   4   4   4   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   1   0   0   9   9   10   10   誤作動 0   0   0   0   2   2   2   2   故障 0   0   0   0   1   1   1   1   破損 1   1   0   0   4   4   5   5   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   1   1   15   15   16   16   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   9   9   9   9   点検忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   点検不良 0   0   0   0   2   2   2   2   使用中の点検・管理ミス 0   0   2   2   16   16   18   18   破損 0   0   0   0   4   4   4   4   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   4   4   88   88   92   92   組み立て 0   0   0   0   1   1   1   1   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   1   1   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   1   1   1   1   点滴漏れ 0   0   1   1   20   20   21   21   自己抜去 1   1   9   9   251   251   261   261   自然抜去 0   0   0   0   21   21   21   21   接続はずれ 0   0   0   0   19   19   19   19   未接続 0   0   0   0   2   2   2   2   閉塞 0   0   0   0   11   11   11   11   切断・破損 0   0   0   0   23   23   23   23   接続間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   ルートクランプエラー 0   0   2   2   3   3   5   5   空気混入 0   0   0   0   0   0   0   0   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   6   6   6   6   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   2   2   15   15   17   17   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   7   7   7   7   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   5   5   5   5   指示検査の間違い 1   1   0   0   7   7   8   8   その他の検査の指示に関する内容 0   0   1   1   18   18   19   19   分析機器・器具管理 0   0   0   0   0   0   0   0   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   0   0   0   0   計算・入力・暗記 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の検査の管理に関する内容 1   1   0   0   35   35   36   36   患者取違え 0   0   0   0   10   10   10   10   検体取違え 0   0   0   0   9   9   9   9   検体紛失 0   0   0   0   1   1   1   1   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   7   7   7   7   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 0   0   2   2   57   57   59   59   患者取違え 0   0   0   0   22   22   22   22   検体取違え 0   0   0   0   5   5   5   5   試薬の間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   検体紛失 0   0   0   0   5   5   5   5   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   0   19   19   19   19   検体採取時のミス 0   0   0   0   31   31   31   31   検体破損 0   0   0   0   4   4   4   4   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   1   1   1   1   結果報告 0   0   0   0   18   18   18   18   その他の検査の実施に関する内容 1   1   3   3   139   139   143   143   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   7   7   7   7   拘束・抑制 0   0   0   0   4   4   4   4   給食の内容の間違い 0   0   0   0   8   8   8   8   安静指示 0   0   0   0   6   6   6   6   禁食指示 0   0   0   0   3   3   3   3   外出・外泊許可 0   0   0   0   5   5   5   5   異物混入 0   0   0   0   5   5   5   5   転倒 1   1   14   14   492   492   507   507   転落 1   1   2   2   146   146   149   149   衝突 0   0   0   0   1   1   1   1   誤嚥 0   0   0   0   2   2   2   2   誤飲 0   0   0   0   1   1   1   1   誤配膳 0   0   0   0   7   7   7   7   遅延 0   0   0   0   3   3   3   3   実施忘れ 0   0   0   0   7   7   7   7   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   7   7   7   7   延食忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   中止の忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   4   4   4   4   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   3   3   3   3   不必要行為の実施 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 0   0   2   2   84   84   86   86   その他 1   1   6   6   349   349   356   356   合計 23   23   100   100   3,810   3,810   3,933   3,933