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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年1月-12月(平成24年年報分) 事例情報の報告
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発生要因
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 20,237
| 25.6
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観察を怠った
| 7,110
| 9.0
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報告が遅れた(怠った)
| 891
| 1.1
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記録などに不備があった
| 894
| 1.1
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連携ができていなかった
| 5,367
| 6.8
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 4,047
| 5.1
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判断を誤った
| 6,079
| 7.7
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 2,901
| 3.7
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技術・手技が未熟だった
| 1,886
| 2.4
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勤務状況が繁忙だった
| 6,838
| 8.7
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 416
| 0.5
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 2,537
| 3.2
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その他
| 3,166
| 4.0
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 1,113
| 1.4
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医薬品
| 1,460
| 1.9
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医療機器
| 596
| 0.8
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施設・設備
| 503
| 0.6
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諸物品
| 557
| 0.7
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患者側
| 2,471
| 3.1
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その他
| 912
| 1.2
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その他 | 教育・訓練
| 2,748
| 3.5
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仕組み
| 585
| 0.7
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ルールの不備
| 1,249
| 1.6
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その他
| 4,335
| 5.5
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合計
| 78,898
| 100.0
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