| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年4月-6月(第30回報告書分) 事例情報の報告
|
|
|
発生要因
| 2012年4月〜6月
| 2012年1月〜6月 (累計)
|
件数
| %
| 件数
| %
|
当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,867
| 25.5
| 10,069
| 25.5
|
観察を怠った
| 1,644
| 8.6
| 3,508
| 8.9
|
報告が遅れた(怠った)
| 199
| 1.0
| 428
| 1.1
|
記録などに不備があった
| 198
| 1.0
| 422
| 1.1
|
連携ができていなかった
| 1,383
| 7.2
| 2,687
| 6.8
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,026
| 5.4
| 2,029
| 5.1
|
判断を誤った
| 1,447
| 7.6
| 2,988
| 7.6
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 676
| 3.5
| 1,445
| 3.7
|
技術・手技が未熟だった
| 408
| 2.1
| 933
| 2.4
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,679
| 8.8
| 3,454
| 8.8
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 101
| 0.5
| 220
| 0.6
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 605
| 3.2
| 1,208
| 3.1
|
その他
| 841
| 4.4
| 1,639
| 4.2
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 319
| 1.7
| 649
| 1.6
|
医薬品
| 446
| 2.3
| 899
| 2.3
|
医療機器
| 184
| 1.0
| 349
| 0.9
|
施設・設備
| 107
| 0.6
| 225
| 0.6
|
諸物品
| 129
| 0.7
| 290
| 0.7
|
患者側
| 574
| 3.0
| 1,337
| 3.4
|
その他
| 224
| 1.2
| 449
| 1.1
|
その他 | 教育・訓練
| 728
| 3.8
| 1,476
| 3.7
|
仕組み
| 146
| 0.8
| 300
| 0.8
|
ルールの不備
| 282
| 1.5
| 625
| 1.6
|
その他
| 883
| 4.6
| 1,796
| 4.6
|
合計
| 19,096
| 100.0
| 39,425
| 100.0
|
|
|
|
|
|
| | |