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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年10月-12月(第32回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2012年10月〜12月
| 2012年1月〜12月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,406
| 24.6
| 20,237
| 25.6
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観察を怠った
| 1,768
| 9.9
| 7,110
| 9.0
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報告が遅れた(怠った)
| 202
| 1.1
| 891
| 1.1
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記録などに不備があった
| 219
| 1.2
| 894
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,248
| 7.0
| 5,367
| 6.8
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 943
| 5.3
| 4,047
| 5.1
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判断を誤った
| 1,508
| 8.4
| 6,079
| 7.7
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 594
| 3.3
| 2,901
| 3.7
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技術・手技が未熟だった
| 390
| 2.2
| 1,886
| 2.4
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勤務状況が繁忙だった
| 1,599
| 8.9
| 6,838
| 8.7
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 112
| 0.6
| 416
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 651
| 3.6
| 2,537
| 3.2
|
その他
| 671
| 3.7
| 3,166
| 4.0
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 188
| 1.0
| 1,113
| 1.4
|
医薬品
| 227
| 1.3
| 1,460
| 1.9
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医療機器
| 96
| 0.5
| 596
| 0.8
|
施設・設備
| 136
| 0.8
| 503
| 0.6
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諸物品
| 121
| 0.7
| 557
| 0.7
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患者側
| 541
| 3.0
| 2,471
| 3.1
|
その他
| 220
| 1.2
| 912
| 1.2
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その他 | 教育・訓練
| 568
| 3.2
| 2,748
| 3.5
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仕組み
| 110
| 0.6
| 585
| 0.7
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ルールの不備
| 228
| 1.3
| 1,249
| 1.6
|
その他
| 1,191
| 6.6
| 4,335
| 5.5
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合計
| 17,937
| 99.9
| 78,898
| 100.0
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