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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年7月-9月(第31回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2012年7月〜9月
| 2012年1月〜9月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,762
| 26.7
| 15,831
| 26.0
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観察を怠った
| 1,834
| 8.5
| 5,342
| 8.8
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報告が遅れた(怠った)
| 261
| 1.2
| 689
| 1.1
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記録などに不備があった
| 253
| 1.2
| 675
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,432
| 6.6
| 4,119
| 6.8
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,075
| 5.0
| 3,104
| 5.1
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判断を誤った
| 1,583
| 7.3
| 4,571
| 7.5
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 862
| 4.0
| 2,307
| 3.8
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技術・手技が未熟だった
| 563
| 2.6
| 1,496
| 2.5
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勤務状況が繁忙だった
| 1,785
| 8.3
| 5,239
| 8.6
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 84
| 0.4
| 304
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 678
| 3.1
| 1,886
| 3.1
|
その他
| 856
| 4.0
| 2,495
| 4.1
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 276
| 1.3
| 925
| 1.5
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医薬品
| 334
| 1.5
| 1,233
| 2.0
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医療機器
| 151
| 0.7
| 500
| 0.8
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施設・設備
| 142
| 0.7
| 367
| 0.6
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諸物品
| 146
| 0.7
| 436
| 0.7
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患者側
| 593
| 2.8
| 1,930
| 3.2
|
その他
| 243
| 1.1
| 692
| 1.1
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その他 | 教育・訓練
| 704
| 3.3
| 2,180
| 3.6
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仕組み
| 175
| 0.8
| 475
| 0.8
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ルールの不備
| 396
| 1.8
| 1,021
| 1.7
|
その他
| 1,348
| 6.3
| 3,144
| 5.2
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合計
| 21,536
| 99.9
| 60,961
| 100.0
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