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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年1月-3月(第29回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2012年1月〜3月
| 2012年1月〜3月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,202
| 25.6
| 5,202
| 25.6
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観察を怠った
| 1,864
| 9.2
| 1,864
| 9.2
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報告が遅れた(怠った)
| 229
| 1.1
| 229
| 1.1
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記録などに不備があった
| 224
| 1.1
| 224
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,304
| 6.4
| 1,304
| 6.4
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,003
| 4.9
| 1,003
| 4.9
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判断を誤った
| 1,541
| 7.6
| 1,541
| 7.6
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 769
| 3.8
| 769
| 3.8
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技術・手技が未熟だった
| 525
| 2.6
| 525
| 2.6
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勤務状況が繁忙だった
| 1,775
| 8.7
| 1,775
| 8.7
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 119
| 0.6
| 119
| 0.6
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 603
| 3.0
| 603
| 3.0
|
その他
| 798
| 3.9
| 798
| 3.9
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 330
| 1.6
| 330
| 1.6
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医薬品
| 453
| 2.2
| 453
| 2.2
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医療機器
| 165
| 0.8
| 165
| 0.8
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施設・設備
| 118
| 0.6
| 118
| 0.6
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諸物品
| 161
| 0.8
| 161
| 0.8
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患者側
| 763
| 3.8
| 763
| 3.8
|
その他
| 225
| 1.1
| 225
| 1.1
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その他 | 教育・訓練
| 748
| 3.7
| 748
| 3.7
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仕組み
| 154
| 0.8
| 154
| 0.8
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ルールの不備
| 343
| 1.7
| 343
| 1.7
|
その他
| 913
| 4.5
| 913
| 4.5
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合計
| 20,329
| 100.0
| 20,329
| 100.0
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