ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年1月-12月(平成22年年報分)
事例情報の報告

YH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
1   2   11   14  
オーダリングによる処方箋の作成
7   54   91   152  
口頭による処方指示
0   0   9   9  
手書きによる処方の変更
0   1   14   15  
オーダリングによる処方の変更
0   0   13   13  
口頭による処方の変更
1   1   5   7  
その他の処方に関する場面
91   5   51   147  
内服薬調剤
14   17   378   409  
注射薬調剤
8   11   267   286  
血液製剤調剤
0   0   6   6  
外用薬調剤
0   1   62   63  
その他の調剤に関する場面
2   0   15   17  
内服薬製剤管理
2   2   56   60  
注射薬製剤管理
2   0   70   72  
血液製剤管理
1   1   7   9  
外用薬製剤管理
0   0   6   6  
その他の製剤管理に関する場面
0   1   22   23  
与薬準備
8   18   557   583  
皮下・筋肉注射
3   4   199   206  
静脈注射
2   11   288   301  
動脈注射
0   1   2   3  
末梢静脈点滴
5   12   428   445  
中心静脈注射
1   5   173   179  
内服
8   8   1,313   1,329  
外用
0   3   99   102  
坐剤
0   0   17   17  
吸入
0   0   25   25  
点鼻・点耳・点眼
0   0   42   42  
その他与薬に関する場面
4   3   86   93  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
1   0   0   1  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0  
口頭による処方指示
0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   2   2  
準備
1   1   6   8  
実施
0   0   2   2  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   9   9  
準備
0   0   0   0  
実施
0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0  
製剤の交付
3   0   7   10  
その他の輸血準備に関する場面
1   5   28   34  
実施
0   3   41   44  
その他の輸血実施に関する場面
5   1   15   21  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   6   6  
オーダリングによる指示の作成
0   1   2   3  
口頭による指示
1   1   9   11  
手書きによる指示の変更
0   0   4   4  
オーダリングによる指示の変更
0   0   2   2  
口頭による指示の変更
0   0   2   2  
その他の指示に関する場面
1   0   51   52  
管理
2   5   71   78  
その他の管理に関する場面
0   1   14   15  
準備
5   6   56   67  
その他の準備に関する場面
1   0   9   10  
実施
9   11   198   218  
その他の治療・処置に関する場面
1   1   39   41  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   2   2  
口頭による指示
0   0   2   2  
手書きによる指示の変更
0   0   1   1  
オーダリングによる指示の変更
0   0   3   3  
口頭による指示の変更
0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
18   1   28   47  
管理
4   10   65   79  
準備
4   6   48   58  
使用中
7   11   136   154  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   1   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   1   1  
口頭による指示
0   0   1   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   1   1  
その他の指示に関する場面
0   41   182   223  
管理
8   26   297   331  
準備
0   0   12   12  
使用中
6   29   804   839  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   2   18   20  
オーダリングによる指示の作成
2   1   45   48  
口頭による指示
0   1   19   20  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   9   9  
口頭による指示の変更
0   1   3   4  
その他の指示に関する場面
1   4   167   172  
管理
0   6   142   148  
準備
0   8   201   209  
実施中
3   16   499   518  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   6   6  
オーダリングによる計画又は指示の作成
1   0   5   6  
口頭による計画又は指示
0   0   3   3  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   4   4  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   3   3  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   2   2  
その他の計画又は指示に関する場面
4   14   350   368  
管理
10   38   1,288   1,336  
準備
1   5   146   152  
実施中
14   11   600   625  
その他
54   40   1,044   1,138  
合計
328   468   11,023   11,819  


年報の詳細はこちら

2010年1月-3月(第21回報告書分)
2010年4月-6月(第22回報告書分)
2010年7月-9月(第23回報告書分)
2010年10月-12月(第24回報告書分)