ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年1月-12月(平成22年年報分)
事例情報の報告
YH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
1
2
11
14
オーダリングによる処方箋の作成
7
54
91
152
口頭による処方指示
0
0
9
9
手書きによる処方の変更
0
1
14
15
オーダリングによる処方の変更
0
0
13
13
口頭による処方の変更
1
1
5
7
その他の処方に関する場面
91
5
51
147
内服薬調剤
14
17
378
409
注射薬調剤
8
11
267
286
血液製剤調剤
0
0
6
6
外用薬調剤
0
1
62
63
その他の調剤に関する場面
2
0
15
17
内服薬製剤管理
2
2
56
60
注射薬製剤管理
2
0
70
72
血液製剤管理
1
1
7
9
外用薬製剤管理
0
0
6
6
その他の製剤管理に関する場面
0
1
22
23
与薬準備
8
18
557
583
皮下・筋肉注射
3
4
199
206
静脈注射
2
11
288
301
動脈注射
0
1
2
3
末梢静脈点滴
5
12
428
445
中心静脈注射
1
5
173
179
内服
8
8
1,313
1,329
外用
0
3
99
102
坐剤
0
0
17
17
吸入
0
0
25
25
点鼻・点耳・点眼
0
0
42
42
その他与薬に関する場面
4
3
86
93
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
1
0
0
1
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
2
2
準備
1
1
6
8
実施
0
0
2
2
その他の輸血検査に関する場面
0
0
9
9
準備
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
製剤の交付
3
0
7
10
その他の輸血準備に関する場面
1
5
28
34
実施
0
3
41
44
その他の輸血実施に関する場面
5
1
15
21
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
6
6
オーダリングによる指示の作成
0
1
2
3
口頭による指示
1
1
9
11
手書きによる指示の変更
0
0
4
4
オーダリングによる指示の変更
0
0
2
2
口頭による指示の変更
0
0
2
2
その他の指示に関する場面
1
0
51
52
管理
2
5
71
78
その他の管理に関する場面
0
1
14
15
準備
5
6
56
67
その他の準備に関する場面
1
0
9
10
実施
9
11
198
218
その他の治療・処置に関する場面
1
1
39
41
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
2
2
口頭による指示
0
0
2
2
手書きによる指示の変更
0
0
1
1
オーダリングによる指示の変更
0
0
3
3
口頭による指示の変更
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
18
1
28
47
管理
4
10
65
79
準備
4
6
48
58
使用中
7
11
136
154
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
1
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
1
1
口頭による指示
0
0
1
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
1
1
その他の指示に関する場面
0
41
182
223
管理
8
26
297
331
準備
0
0
12
12
使用中
6
29
804
839
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
2
18
20
オーダリングによる指示の作成
2
1
45
48
口頭による指示
0
1
19
20
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
9
9
口頭による指示の変更
0
1
3
4
その他の指示に関する場面
1
4
167
172
管理
0
6
142
148
準備
0
8
201
209
実施中
3
16
499
518
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
6
6
オーダリングによる計画又は指示の作成
1
0
5
6
口頭による計画又は指示
0
0
3
3
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
4
4
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
3
3
口頭による計画又は指示の変更
0
0
2
2
その他の計画又は指示に関する場面
4
14
350
368
管理
10
38
1,288
1,336
準備
1
5
146
152
実施中
14
11
600
625
その他
54
40
1,044
1,138
合計
328
468
11,023
11,819
年報の詳細はこちら
2010年1月-3月(第21回報告書分)
2010年4月-6月(第22回報告書分)
2010年7月-9月(第23回報告書分)
2010年10月-12月(第24回報告書分)