ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2010年4月－6月（第22回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2010年 4月〜6月 2010年 1月〜6月 (累計) 2010年 4月〜6月 2010年 1月〜6月 (累計) 2010年 4月〜6月 2010年 1月〜6月 (累計) 2010年 4月〜6月 2010年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   2   3   2   3   オーダリングによる処方箋の作成 3   3   1   2   14   26   18   31   口頭による処方指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる処方の変更 0   0   1   1   3   6   4   7   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による処方の変更 1   1   0   0   1   2   2   3   その他の処方に関する場面 0   0   3   3   16   22   19   25   内服薬調剤 2   4   1   2   84   120   87   126   注射薬調剤 1   1   2   3   72   92   75   96   血液製剤調剤 0   0   0   0   2   2   2   2   外用薬調剤 0   0   0   0   8   11   8   11   その他の調剤に関する場面 1   2   0   0   2   3   3   5   内服薬製剤管理 1   1   0   0   14   15   15   16   注射薬製剤管理 0   0   0   0   23   31   23   31   血液製剤管理 0   0   0   0   0   1   0   1   外用薬製剤管理 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   1   3   7   3   8   与薬準備 2   2   5   5   135   182   142   189   皮下・筋肉注射 3   3   1   1   55   72   59   76   静脈注射 0   0   3   3   60   83   63   86   動脈注射 0   0   1   1   1   1   2   2   末梢静脈点滴 4   4   4   5   85   108   93   117   中心静脈注射 0   0   0   0   34   47   34   47   内服 2   4   3   3   280   406   285   413   外用 0   0   1   1   27   36   28   37   坐剤 0   0   0   0   8   11   8   11   吸入 0   0   0   0   2   4   2   4   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   8   11   8   11   その他与薬に関する場面 3   3   1   1   24   30   28   34   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   2   2   2   2   準備 0   1   1   1   0   0   1   2   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   4   4   4   4   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 1   1   0   0   3   4   4   5   その他の輸血準備に関する場面 1   1   2   3   9   10   12   14   実施 0   0   1   1   9   16   10   17   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   4   4   4   4   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   2   0   2   オーダリングによる指示の作成 0   0   1   1   0   0   1   1   口頭による指示 0   0   0   1   3   3   3   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   12   13   12   13   管理 0   0   1   2   19   26   20   28   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   2   4   2   4   準備 2   2   2   2   16   24   20   28   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   1   4   1   4   実施 4   4   2   3   43   63   49   70   その他の治療・処置に関する場面 1   1   0   0   12   14   13   15   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   1   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   1   1   1   7   8   8   10   管理 2   2   0   0   21   28   23   30   準備 2   2   2   2   13   20   17   24   使用中 2   2   3   3   43   57   48   62   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   13   13   58   58   71   71   管理 1   2   4   8   47   67   52   77   準備 0   0   0   0   6   8   6   8   使用中 0   2   11   15   239   297   250   314   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   2   2   1   3   3   5   オーダリングによる指示の作成 0   0   1   1   8   15   9   16   口頭による指示 0   0   0   0   5   7   5   7   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   36   40   36   41   管理 0   0   1   2   50   59   51   61   準備 0   0   2   3   49   75   51   78   実施中 1   2   4   7   126   172   131   181   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   3   5   3   5   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   2   1   2   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   0   2   0   2   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   6   6   80   82   86   88   管理 1   4   10   11   275   347   286   362   準備 0   0   1   2   38   47   39   49   実施中 6   8   4   5   204   256   214   269   その他 6   9   14   16   278   350   298   375   合計 53   72   116   144   2,706   3,552   2,875   3,768