ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2010年10月－12月（第24回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2010年 10月〜12月 2010年 1月〜12月 (累計) 2010年 10月〜12月 2010年 1月〜12月 (累計) 2010年 10月〜12月 2010年 1月〜12月 (累計) 2010年 10月〜12月 2010年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   1   0   2   3   11   3   14   オーダリングによる処方箋の作成 2   7   23   54   42   91   67   152   口頭による処方指示 0   0   0   0   6   9   6   9   手書きによる処方の変更 0   0   0   1   5   14   5   15   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   8   13   8   13   口頭による処方の変更 0   1   0   1   2   5   2   7   その他の処方に関する場面 91   91   1   5   14   51   106   147   内服薬調剤 5   14   6   17   139   378   150   409   注射薬調剤 3   8   3   11   84   267   90   286   血液製剤調剤 0   0   0   0   4   6   4   6   外用薬調剤 0   0   1   1   23   62   24   63   その他の調剤に関する場面 0   2   0   0   5   15   5   17   内服薬製剤管理 1   2   0   2   3   56   4   60   注射薬製剤管理 2   2   0   0   16   70   18   72   血液製剤管理 1   1   0   1   0   7   1   9   外用薬製剤管理 0   0   0   0   1   6   1   6   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   1   7   22   7   23   与薬準備 3   8   9   18   198   557   210   583   皮下・筋肉注射 0   3   1   4   69   199   70   206   静脈注射 0   2   3   11   92   288   95   301   動脈注射 0   0   0   1   1   2   1   3   末梢静脈点滴 1   5   3   12   156   428   160   445   中心静脈注射 1   1   1   5   61   173   63   179   内服 2   8   3   8   445   1,313   450   1,329   外用 0   0   0   3   22   99   22   102   坐剤 0   0   0   0   0   17   0   17   吸入 0   0   0   0   9   25   9   25   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   18   42   18   42   その他与薬に関する場面 0   4   1   3   22   86   23   93   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   1   0   0   0   0   0   1   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   2   0   2   準備 0   1   0   1   1   6   1   8   実施 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   3   9   3   9   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 2   3   0   0   2   7   4   10   その他の輸血準備に関する場面 0   1   2   5   11   28   13   34   実施 0   0   1   3   13   41   14   44   その他の輸血実施に関する場面 5   5   0   1   7   15   12   21   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   6   1   6   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   1   1   2   1   3   口頭による指示 0   1   0   1   3   9   3   11   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   4   0   4   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の指示に関する場面 1   1   0   0   13   51   14   52   管理 0   2   2   5   17   71   19   78   その他の管理に関する場面 0   0   0   1   6   14   6   15   準備 2   5   3   6   16   56   21   67   その他の準備に関する場面 0   1   0   0   2   9   2   10   実施 1   9   3   11   62   198   66   218   その他の治療・処置に関する場面 0   1   1   1   12   39   13   41   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による指示 0   0   0   0   1   2   1   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   3   0   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 17   18   0   1   7   28   24   47   管理 0   4   7   10   17   65   24   79   準備 1   4   1   6   15   48   17   58   使用中 2   7   5   11   32   136   39   154   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   1   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 0   0   9   41   55   182   64   223   管理 3   8   10   26   89   297   102   331   準備 0   0   0   0   3   12   3   12   使用中 4   6   6   29   308   804   318   839   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   2   11   18   11   20   オーダリングによる指示の作成 0   2   0   1   17   45   17   48   口頭による指示 0   0   1   1   8   19   9   20   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   4   9   4   9   口頭による指示の変更 0   0   0   1   0   3   0   4   その他の指示に関する場面 1   1   3   4   63   167   67   172   管理 0   0   2   6   47   142   49   148   準備 0   0   3   8   60   201   63   209   実施中 0   3   4   16   195   499   199   518   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   6   1   6   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   1   0   0   1   5   1   6   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   0   3   0   3   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   4   0   4   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   3   0   3   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の計画又は指示に関する場面 4   4   5   14   137   350   146   368   管理 2   10   13   38   414   1,288   429   1,336   準備 0   1   1   5   72   146   73   152   実施中 1   14   3   11   144   600   148   625   その他 38   54   9   40   372   1,044   419   1,138   合計 196   328   149   468   3,699   11,023   4,044   11,819