ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年1月-3月(第21回報告書分)
事例情報の報告
QH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2010年
1月〜3月
2010年
1月〜3月
(累計)
2010年
1月〜3月
2010年
1月〜3月
(累計)
2010年
1月〜3月
2010年
1月〜3月
(累計)
2010年
1月〜3月
2010年
1月〜3月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
1
1
12
12
13
13
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
3
3
3
3
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
6
6
6
6
内服薬調剤
2
2
1
1
36
36
39
39
注射薬調剤
0
0
1
1
20
20
21
21
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
0
3
3
3
3
その他の調剤に関する場面
1
1
0
0
1
1
2
2
内服薬製剤管理
0
0
0
0
1
1
1
1
注射薬製剤管理
0
0
0
0
8
8
8
8
血液製剤管理
0
0
0
0
1
1
1
1
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
1
1
4
4
5
5
与薬準備
0
0
0
0
47
47
47
47
皮下・筋肉注射
0
0
0
0
17
17
17
17
静脈注射
0
0
0
0
23
23
23
23
動脈注射
0
0
0
0
0
0
0
0
末梢静脈点滴
0
0
1
1
23
23
24
24
中心静脈注射
0
0
0
0
13
13
13
13
内服
2
2
0
0
126
126
128
128
外用
0
0
0
0
9
9
9
9
坐剤
0
0
0
0
3
3
3
3
吸入
0
0
0
0
2
2
2
2
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
3
3
3
3
その他与薬に関する場面
0
0
0
0
6
6
6
6
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
準備
1
1
0
0
0
0
1
1
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の輸血準備に関する場面
0
0
1
1
1
1
2
2
実施
0
0
0
0
7
7
7
7
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
2
2
2
2
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
1
1
0
0
1
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
1
1
1
1
管理
0
0
1
1
7
7
8
8
その他の管理に関する場面
0
0
0
0
2
2
2
2
準備
0
0
0
0
8
8
8
8
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
3
3
3
3
実施
0
0
1
1
20
20
21
21
その他の治療・処置に関する場面
0
0
0
0
2
2
2
2
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
1
1
1
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
2
2
2
2
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
1
1
0
0
1
1
2
2
管理
0
0
0
0
7
7
7
7
準備
0
0
0
0
7
7
7
7
使用中
0
0
0
0
14
14
14
14
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
管理
1
1
4
4
20
20
25
25
準備
0
0
0
0
2
2
2
2
使用中
2
2
4
4
58
58
64
64
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
2
2
2
2
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
7
7
7
7
口頭による指示
0
0
0
0
2
2
2
2
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の指示に関する場面
0
0
1
1
4
4
5
5
管理
0
0
1
1
9
9
10
10
準備
0
0
1
1
26
26
27
27
実施中
1
1
3
3
46
46
50
50
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
2
2
2
2
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
2
2
2
2
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
0
0
0
0
2
2
2
2
管理
3
3
1
1
72
72
76
76
準備
0
0
1
1
9
9
10
10
実施中
2
2
1
1
52
52
55
55
その他
3
3
2
2
72
72
77
77
合計
19
19
28
28
846
846
893
893