ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年7月-9月(第23回報告書分)
事例情報の報告

QH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
1   1   2   2   5   8   8   11  
オーダリングによる処方箋の作成
2   5   29   31   23   49   54   85  
口頭による処方指示
0   0   0   0   2   3   2   3  
手書きによる処方の変更
0   0   0   1   3   9   3   10  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   3   5   3   5  
口頭による処方の変更
0   1   1   1   1   3   2   5  
その他の処方に関する場面
0   0   1   4   15   37   16   41  
内服薬調剤
5   9   9   11   119   239   133   259  
注射薬調剤
4   5   5   8   91   183   100   196  
血液製剤調剤
0   0   0   0   0   2   0   2  
外用薬調剤
0   0   0   0   28   39   28   39  
その他の調剤に関する場面
0   2   0   0   7   10   7   12  
内服薬製剤管理
0   1   2   2   38   53   40   56  
注射薬製剤管理
0   0   0   0   23   54   23   54  
血液製剤管理
0   0   1   1   6   7   7   8  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   2   5   2   5  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   0   1   8   15   8   16  
与薬準備
3   5   4   9   177   359   184   373  
皮下・筋肉注射
0   3   2   3   58   130   60   136  
静脈注射
2   2   5   8   113   196   120   206  
動脈注射
0   0   0   1   0   1   0   2  
末梢静脈点滴
0   4   4   9   164   272   168   285  
中心静脈注射
0   0   4   4   65   112   69   116  
内服
2   6   2   5   462   868   466   879  
外用
0   0   2   3   41   77   43   80  
坐剤
0   0   0   0   6   17   6   17  
吸入
0   0   0   0   12   16   12   16  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   0   13   24   13   24  
その他与薬に関する場面
1   4   1   2   34   64   36   70  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
1   1   0   0   0   0   1   1  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   0   2   0   2  
準備
0   1   0   1   5   5   5   7  
実施
0   0   0   0   2   2   2   2  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   0   2   6   2   6  
準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤の交付
0   1   0   0   1   5   1   6  
その他の輸血準備に関する場面
0   1   0   3   7   17   7   21  
実施
0   0   1   2   12   28   13   30  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   1   1   4   8   5   9  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   3   5   3   5  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   1   1   1   1   2  
口頭による指示
1   1   0   1   3   6   4   8  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   1   4   1   4  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   1   2   1   2  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の指示に関する場面
0   0   0   0   25   38   25   38  
管理
2   2   1   3   28   54   31   59  
その他の管理に関する場面
0   0   1   1   4   8   5   9  
準備
1   3   1   3   16   40   18   46  
その他の準備に関する場面
1   1   0   0   3   7   4   8  
実施
4   8   5   8   73   136   82   152  
その他の治療・処置に関する場面
0   1   0   0   13   27   13   28  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   2   2   2   2  
口頭による指示
0   0   0   0   0   1   0   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   1   1   1   1  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   1   3   1   3  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   1   0   1   13   21   13   23  
管理
2   4   3   3   20   48   25   55  
準備
1   3   3   5   13   33   17   41  
使用中
3   5   3   6   47   104   53   115  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   1   1   1   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
口頭による指示
0   0   0   0   1   1   1   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の指示に関する場面
0   0   19   32   69   127   88   159  
管理
3   5   8   16   141   208   152   229  
準備
0   0   0   0   1   9   1   9  
使用中
0   2   8   23   199   496   207   521  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   2   4   7   4   9  
オーダリングによる指示の作成
2   2   0   1   13   28   15   31  
口頭による指示
0   0   0   0   4   11   4   11  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   5   5   5   5  
口頭による指示の変更
0   0   1   1   1   3   2   4  
その他の指示に関する場面
0   0   0   1   64   104   64   105  
管理
0   0   2   4   36   95   38   99  
準備
0   0   2   5   66   141   68   146  
実施中
1   3   5   12   132   304   138   319  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   0   5   0   5  
オーダリングによる計画又は指示の作成
1   1   0   0   2   4   3   5  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   1   3   1   3  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   3   4   3   4  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   3   0   3  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の計画又は指示に関する場面
0   0   3   9   131   213   134   222  
管理
4   8   14   25   527   874   545   907  
準備
1   1   2   4   27   74   30   79  
実施中
5   13   3   8   200   456   208   477  
その他
7   16   15   31   322   672   344   719  
合計
60   132   175   319   3,772   7,324   4,007   7,775