ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年7月-9月(第23回報告書分)
事例情報の報告
QH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
1
1
2
2
5
8
8
11
オーダリングによる処方箋の作成
2
5
29
31
23
49
54
85
口頭による処方指示
0
0
0
0
2
3
2
3
手書きによる処方の変更
0
0
0
1
3
9
3
10
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
3
5
3
5
口頭による処方の変更
0
1
1
1
1
3
2
5
その他の処方に関する場面
0
0
1
4
15
37
16
41
内服薬調剤
5
9
9
11
119
239
133
259
注射薬調剤
4
5
5
8
91
183
100
196
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
2
0
2
外用薬調剤
0
0
0
0
28
39
28
39
その他の調剤に関する場面
0
2
0
0
7
10
7
12
内服薬製剤管理
0
1
2
2
38
53
40
56
注射薬製剤管理
0
0
0
0
23
54
23
54
血液製剤管理
0
0
1
1
6
7
7
8
外用薬製剤管理
0
0
0
0
2
5
2
5
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
1
8
15
8
16
与薬準備
3
5
4
9
177
359
184
373
皮下・筋肉注射
0
3
2
3
58
130
60
136
静脈注射
2
2
5
8
113
196
120
206
動脈注射
0
0
0
1
0
1
0
2
末梢静脈点滴
0
4
4
9
164
272
168
285
中心静脈注射
0
0
4
4
65
112
69
116
内服
2
6
2
5
462
868
466
879
外用
0
0
2
3
41
77
43
80
坐剤
0
0
0
0
6
17
6
17
吸入
0
0
0
0
12
16
12
16
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
13
24
13
24
その他与薬に関する場面
1
4
1
2
34
64
36
70
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
1
1
0
0
0
0
1
1
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
2
0
2
準備
0
1
0
1
5
5
5
7
実施
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
2
6
2
6
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
1
0
0
1
5
1
6
その他の輸血準備に関する場面
0
1
0
3
7
17
7
21
実施
0
0
1
2
12
28
13
30
その他の輸血実施に関する場面
0
0
1
1
4
8
5
9
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
3
5
3
5
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
1
1
1
1
2
口頭による指示
1
1
0
1
3
6
4
8
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
1
4
1
4
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
1
2
1
2
口頭による指示の変更
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
25
38
25
38
管理
2
2
1
3
28
54
31
59
その他の管理に関する場面
0
0
1
1
4
8
5
9
準備
1
3
1
3
16
40
18
46
その他の準備に関する場面
1
1
0
0
3
7
4
8
実施
4
8
5
8
73
136
82
152
その他の治療・処置に関する場面
0
1
0
0
13
27
13
28
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
2
2
2
2
口頭による指示
0
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
1
3
1
3
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
0
1
13
21
13
23
管理
2
4
3
3
20
48
25
55
準備
1
3
3
5
13
33
17
41
使用中
3
5
3
6
47
104
53
115
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示
0
0
0
0
1
1
1
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の指示に関する場面
0
0
19
32
69
127
88
159
管理
3
5
8
16
141
208
152
229
準備
0
0
0
0
1
9
1
9
使用中
0
2
8
23
199
496
207
521
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
2
4
7
4
9
オーダリングによる指示の作成
2
2
0
1
13
28
15
31
口頭による指示
0
0
0
0
4
11
4
11
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
5
5
5
5
口頭による指示の変更
0
0
1
1
1
3
2
4
その他の指示に関する場面
0
0
0
1
64
104
64
105
管理
0
0
2
4
36
95
38
99
準備
0
0
2
5
66
141
68
146
実施中
1
3
5
12
132
304
138
319
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
0
5
0
5
オーダリングによる計画又は指示の作成
1
1
0
0
2
4
3
5
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
1
3
1
3
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
3
4
3
4
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
3
0
3
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の計画又は指示に関する場面
0
0
3
9
131
213
134
222
管理
4
8
14
25
527
874
545
907
準備
1
1
2
4
27
74
30
79
実施中
5
13
3
8
200
456
208
477
その他
7
16
15
31
322
672
344
719
合計
60
132
175
319
3,772
7,324
4,007
7,775